MALARIA

Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium ditandai dengan demam, anemia, dan splenomegali

Penyakit infeksi protozoa, disebabkan oleh sporozoa dari genus plasmodium, ditularkan lewat gigitan nyamuk anopheles.

 Penyebab MALARIA pada manusia : 5 jenis plasmodium

P. Vivax : Malaria vivax ( demam tiap 3 hari)

P. Falciparum : Malaria falsiparum ( demam tiap 24 - 48 jam )

P. Malariae : Malaria malariae/ quartana ( demam tiap 4 hari )

P. Ovale : Malaria ovale ( seperti vivax )

P. knowlesi (demam tiap hari)

Epidemiologi

Cara penularan

Melalui gigitan nyamuk Anopheles betina

   yang mengandung sporozoid yg infektif, bisa juga bentuk tropozoit (melalui tranfusi darah, placenta dan jarum suntik).

Vektor malaria

   Hanya nyamuk Anopheles yg dapat menularkan malaria pada manusia : A.sundaicus, A. aconitus

Siklus hidup

PATOGENESIS

1.       Lima sampai 7 hari sesudah masuknya sporozoit (menginvasi sel darah merah), dia berkembang biak di hati. Sel darah merah rusak -> bisa terjadi anemia -> anoksia jaringan  menimbulkan kelainan pada organ. Demam terjadi pada saat sporulasi dan destruksi eritrosit

2.       Anemia terjadi akibat proses sporulasi dan destruksi eritrosit, baik yang mengandung parasit maupun tanpa parasit melalui mekanisme imun

3.       Aglutinasi eritrosit intravaskular tjd akibat perubahan sifat eritrosit yang terinfeksi

4.       Hepatosplenomegali tjd akibat hipertrofi sel RES

5.       Ikterus terjadi akibat hemolisis eritrosit intravaskuler

6.       Anemia pada malaria falcifarum lebih he bat dibanding yang lain karena P. falciparum menyerang eritrosit dari semua umur P. vivax & ovale menyerang yg muda dan P. malariae menyerang eritrosit tua

GEJALA – PRODROMAL

1. Lesu ( malaise )
2. Sakit kepala
3. Sakit belakang
4. Nyeri tulang/ otot
5. Anoreksia
6. Perut tak enak
7. Diare ringan
8. Merasa dingin di punggung

Gejala Malaria

®  Karakteristik : Demam periodik, Anemia, Splenomegali

    Demam periodik ( “ Trias Malaria “ ):

®  Dingin/ menggigil ( 15 - 60 menit )

®  Demam ( 1 - 2 jam )

®  Berkeringat

Periode bebas demam 12 jam(P.F), 36(P.V), 72(P.M), 24(P.K)

®  Sakit kepala

®  Gejala gastro-intestinal : mual & muntah, nyeri epigastrium

®  Non-spesifik : diare, batuk

MALARIA VIVAX

®  M. TERTIANA, inkubasi 12 - 20 hari

®  Serangan demam biasanya sore hari

®  Manifestasi klinis bisa ringan - berat

®  Splenomegali (Hecket 4 – 5)

®  Mortalitas rendah, morbiditas tinggi

®  Gejala prodromal ringan

®  Demam ireguler 2-4 hari, menjadi intermiten

®  Anemia sering pada anak-anak

®  Penderita semi-imun gejala tidak spesifik

MALARIA MALARIAE

®  Malaria Quartana

®  Banyak di Afrika & Amerika Latin

®  Inkubasi 18 - 40 hari

®  Gejala ringan, insidious, nausea, muntah, herpes labialis, anemia jarang.

®  Parasitemia sebelum gejala demam

®  Splenomegali sering hanya ringan

®  Komplikasi  jarang, dapat terjadi sindroma nefrotik

MALARIA OVALE

®  Bentuk paling ringan

®  Inkubasi 11 - 16 hari, periode laten 4 tahun

®  Bila infeksi ganda, P. ovale tak tampak

®  Gejala klinis seperti vivax, lebih ringan, puncak demam lebih rendah dan lama demam lebih pendek

®  Dapat sembuh spontan tanpa obat

®  Menggigil jarang, splenomegali jarang

MALARIA FALSIPARUM

®  Malaria Tropika, inkubasi 9 -14 hari

®  Bentuk paling berat: sering anemia, demam ireguler, splenomegali dan parasitemia

®  Sering demam tinggi > 40 C

®  Gejala prodromal lebih sering

®  Sering menimbulkan komplikasi ( M. berat ): kejang, serebral, ikterus, ggl ginjal.

®  Splenomegali lebih cepat, sering pada minggu I, nyeri pada perabaan.

®  Parasitemia dapat tinggi

PLASMODIUM KNOWLESI

®  Dulu hanya menginfeksi kera (Macaca Mullata)

®  Sejak th 2004 dilaporkan retrospeksif di Serawak

®  Vector Anopheles leucosphyrus group (An. Laten, cracens)

®  Misdiagnosis sebagai malaria malariae, mikroskopik menyerupai P. malariae

®  Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24 jam, diare, nyeri perut & hiperparasitemia           > 250.000/uL

®  Dapat memberikan komplikasi ikterik, hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal pernafasan

®  Diagnosis pasti identifikasi dengan PCR

DIAGNOSA BANDING

®  Malaria tanpa komplikasi :

                Penyakit-penyakit dengan DEMAM :

®  Influenza/ ISPA

®  Demam Tifoid

®  Demam Dengue/ DHF

®  Infeksi saluran kemih

®  Malaria berat ( dengan Komplikasi ) :

®  Koma ( meningitis, ensefalitis, diabetes, stroke )

®  Ikterik ( hepatitis, sepsis, leptospirosis )

Diagnosis banding malaria tanpa komplikasi

®  Demam tifoid : demam > 7 hr.

                              sakit perut, konstipasi, diare

                              lidah kotor, bradikardi relatif

                              roseola spot

                              leukopenia, limfositosis relatif

                              aneosinofilia

                              kesadaran menurun : berkabut, apatis

®  ISPA : batuk , pilek, bersin, sakit menelan

               sakit kepala, mialgia, injeksi konjunctiva, faring hiperemis

               

®  Demam dengue : Demam tinggi, mendadak, kontinu

                                 sakit kepala retroorbital, muka merah

                                 uji tornikuet positif

                                 Ht, trombosit, protein plasma

                                 IgM, IgG anti dengue positif

®  Leptospirosis : nyeri otot betis menyolok

                              injeksi konjunctiva

                              leukositosis, neutrofilia

SEVERE  MALARIA

DEFINITION : Patient, Plasmodium  Asexual, parasitemia,with  one or more CLINICAL or LABORATORY FEATURES :

PROSTRATION IMPAIRED CONSCIOUSNESS RESPIRATORY DISTRESS MULTIPLE CONVULSIONS CIRCULATORY COLLAPSE PULMONARY EDEMA ABNORMAL BLEEDING JAUNDICE HAEMOGLOBINURIA

SEVERE ANAEMIA HYPOGLYCAEMIA ACIDOSIS RENAL IMPAIRMENT HYPERLACTATAEMIA HYPERPARASITEMIA

WHO: Guidelines for the Treatment of Malaria 2006

Manifestasi Malaria Berat

®  Malaria serebral -> hiperpireksia, paralisis dan koma.

®  Malaria algid -> Syok ( sistolik < 70 mmHg)

®  Malaria dengan anemia (Hb < 5gr% atau hematokrit < 15 %) dengan hitung parasit > 10.000/μL.

®  Gagal ginjal akut (urine < 400 ml/24 jam dan kreatinin > 3mg%)

®  Edema paru / ARDS

®  Hipoglikemia ( gula darah < 40 mg%)

®  Perdarahan spontan (gangguan koagulasi)

®  Kejang berulang (> 2 kali/24 jam)

®  Asidemia ( pH < 7,25) atau asidosis (bicarbonat < 15 mmol/L)

®  Makroskopik hemoglobinuria (bukan karena G 6 PD defisiensi atau obat malaria)

Keadaan Lain Yang Digolongkan Malaria Berat

®  Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)

®  Kelemahan otot tanpa kelainan neurologik

®  Hiperparasitemia ( > 5% pada daerah hipoendemik malaria)

®  Ikterik (bilirubin > 3 mg%)

®  Hiperpireksia (suhu rektal > 40 C)

PENYEBAB / ETIOLOGI

®  Plasmodium falciparum

®  Mixed plasmodium ( Falciparum+ vivax)

®  Plasmodium vivax

®  Plasmodium knowlesi

PLASMODIUM KNOWLESI

®  Simian malaria ( Maccaca mullata)

®  Unusual presentation P. Malariae

®  Diagnosis by PCR

®  Acute diare, abdominal pain, jaundice

Algid malaria, hypotension

Renal failure, respiratory failure

 DIAGNOSIS

®  Anamnesis baru dari daerah endemis, rangkaian gejala berupa menggigil-demam tinggi -berkeringat kemudian sembuh, air seni spt teh, nyeri kepala & otot, serta napsu makan turun

®  Fisik: pucat, anemia, ikterus, hepatospleno megali

®  Dengan pengobatan anti malaria à sembuh

Diagnosis laboratorik

®  Pada sediaan darah tipis maupun tebal ditemukan parasit malaria di dalam eritrosit (pengecatan Giemsa atau Wright)

®  P.vivax: eritrosit membesar tdpt titik Schuffner dan sitoplasmanya amoeboid

®  P.ovale: mirip vivax namun eritrosit berbentuk ovale

®  P.malariae: tampak parasit berbentuk pita skizon berbentuk bunga mawar (rosette) pada sediaan tebal tropozoit bulat kecil-kecil nampak kompak dengan tumpukan pigmen yang kadang menutupi sitoplasma/inti

®  Plasmodium knowlesi mirip P. malariae

®  P.falciparum: gametosit berbentuk pisang terdapat bintik Maurer, pada sediaan tebal tampak banyak sekali bentuk cincin kecil-kecil tanpa bentuk dewasa yang lain

®  Parasit malaria sukar ditemukan pada pend apireksia, darah yg diambil pada hari ke 2-3 pada infeksi primer.

®  Tes serologis yaitu tes fiksasi dan tes presipitasi  dilakukan untuk mengadakan pemeriksaan yang cepat  atas sejumlah besar sampel

PENANGANAN MALARIA

1. Kecepatan identifikasi penderita malaria
2. Kecepatan mengklasifikasi klinik & parasitologik
3. Terapi dgn menurunkan parasit secepatnya
4. Pengobatan tambahan/ supportive
5. Mengetahui respon pengobatan, identifikasi timbulnya komplikasi
6. Identifikasi & pengobatan terjadinya rekrudensi, resistensi, dan relaps.

 PENATALAKSANAAN MALARIA BERAT

®  PENILAIAN KLINIS

®  OBAT ANTIMALARIA SPESIFIK PARENTERAL

®  TERAPI TAMBAHAN

®  TERAPI PENYOKONG

Penilaian awal

®  Amankan Airway, Breathing, Circulation

®  Timbang berat badan untuk dosis obat

®  Pasang i.v. line

®  Periksa : gula darah, Hb, hitung parasit, ureum, kreatinin, analisa gas darah, kadar asam laktat

®  Pemeriksaan fisik yang teliti terutama tingkat kesadaran : Glasgow Coma Scale

®  Ukur balans cairan yang tepat

PENGOBATAN MALARIA BERAT

1. TERHADAP PARASITEMIANYA :

®   OBAT  ANTIMALARIA,  pertimbangkan :

–      JENIS OBAT ( ARTESUNATE, ARTEMETER, KINA )

®  DOSIS ( ARTEMISININ, KINA ?? )

®  CARA PEMBERIAN

®  RESISTENSI PARASIT /  M.I.C PARASIT

®  TRANSFUSI GANTI

2.  TERHADAP KERUSAKAN  ORGAN

®  GAGAL GINJAL ( DIALISIS )

®  GAGAL PERNAFASAN ( RESPIRATOR )

3. TERHADAP KEADAAN  UMUM : Nutrisi/ Cairan

REKOMENDASI DOSIS OBAT ANTIMALARIA

OBAT	Dosis	EFEK SAMPING
KINA	20 mg Kina Hcl/kg BB  iv infus dalam 4 jam, dilanjutkan dengan 10 mg/kg BB dalam 4 jam setiap 8 jam. Syarat : Pasien tidak memakai kina atau mefloquine dalam 24 jam terakhir  Alternatif :  7 mg kina Hcl/kg BB diinfuskan dalam waktu 30 menit , dilanjutkan dengan 10 mg /kg diberikan dalam 4 jam, atau 10 mg kina Hcl/kg (500 mg untuk dewasa)  i.v infus dalam 8 jam terus menerus  3 x sehari	Hipoglikemia, chinchonism ( tinnitus, gangguan pendengaran, mual, muntah ), perpenjangan interval QT pada EKG, aritmia hipotensi

Pengobatan lanjutan

®  Setelah pasien sadar/K.U. membaik, terapi parenteral diubah menjadi terapi oral

®  Terapi oral lanjutan dengan :

ü  Artesunate + amodiakuin selama 3 hari

ü  Artesunate/artemether tab. (total 7 hari ) + doksisiklin 3-5 Kg BB 1 kali sehari selama 7 hari

ü  Artemeter + lumefrantin selama 3 hari

ü  Kina tab.(total 7 hari) + doksisiklin 7 hari

®  Bagi bumil, anak-anak : doksisiklin diganti dengan klindamisin 10 mg/Kg BB 2 kali sehari

Penyesuaian dosis pada gangguan Fungsi organ

®  Tidak perlu penyesuaian dosis obat derivat artemisinin pada gangguan fungsi hati dan atau ginjal

®  Dosis kina parenteral diturunkan 1/3 setelah 48 jam pemberian pada :

ü  Gagal ginjal akut

ü  Gangguan fungsi hati

ü  Tidak ada perbaikan klinis setelah 48 jam

®  Bila pasien sudah hemodialisis tidak perlu pengurangan dosis kina

PENGOBATAN TAMBAHAN UNTUK GAGAL ORGAN

®  Koma / ensefalopati / kejang / malaria serebral

®  Gagal ginjal akut

®  Asidosis metabolik

®  Hipoglikemia

®  Ikterik / HIPERBILIRUBINEMIA

®  GAGAL NAPAS (edema paru akut )

®  Syok + SEPSIS ( malaria algid )

®  ANEMIA BERAT

®  HIPERPIREKSIA

®  Perdarahan spontan

®  Hiperparasitemia

HIPERPARASITEMIA

Bila parasit > 5 %, pada daerah transmisi rendah/ tak stabil

                                    atau hipo endemik

®  INDIKASI Exchange Transfussion :

®  Parasitemia > 30%, tanpa komplikasi

®  Parasitemia > 10%, + Malaria berat

®  Parasitemia > 10% + gagal obat 12 – 24 jam

®  Parasitemia > 10% + prognosa jelek : usia lanjut, adanya sizon di darah tepi.

®  WHO 2006 : no consensus

                        no recommendation

Penatalaksanaan hiperparasitemia

®  Rekomendasi WHO 2006 :

®  Hiperparasitemia tanpa tanda-tanda malaria berat lainnya dapat diterapi dengan obat derivat artemisinin oral, dengan syarat :

ü  Pasien harus dimonitor ketat selama 48 jam pertama setelah mulai terapi

ü  Jika pasien tidak dapat peroral, segera terapi parenteral

®  Pasien non-imun dengan hiperparasitemia > 20 % harus mendapat terapi parenteral

Penanganan malaria serebral

®  Oksigenasi

®  Pencegahan kejang :

ü  Diazepam 10 mg i.v. atau perektal,

ü  Luminal / phenobarbital

ü  Phenitoin : 5 mg/Kg BB i.v. dalam 30 menit

®  Mencegah trauma/ jatuh

®  Mengatasi kecemasan, delirium

®  Atasi hiperpireksia : antipiretik, kompres

PENANGANAN IKTERIK

®  Tidak ada yang khusus

®  Hati-hati hipoglikemia

®  Hati-hati terhadap perdarahan

®  Pemberian vit. K pada ikterus yang dalam/ tanda perdarahan : 10 mg/ hari selama 3 hari.

®  Ulangi bilirubin, SGOT/ SGPT hari ke -3

HIPOGLIKEMIA  ( Gula darah < 40 mg% )

®  Pasien koma : 20 -50 ml dekstrose 40 % i.v. dalam 5 – 10 menit

®  Infus dekstrose 10 % ( anak : dekstrose 5 %) – hati-hati efek samping hiponatremia

®  Hipoglikemia dapat terjadi pada hari 1 sampai 7

®  Bila gagal beri glucagon iv.

®  Cara lain : beri air gula via pipa nasogastrik , hati-hati distensi lambung

®  Obat alternatif : golongan Somatostatin analoque misal octreotide (Sandostatin)

PENATALAKSANAAN GAGAL GINJAL AKUT

®  Singkirkan hipovolemik /  pre-renal azotemia : periksa urinalisa, kadar Na, ureum, kreatinin

®  Periksa balans cairan

®  Diuretik ( misal furosemid ) iv. ?

®  Dialysis segera ( lebih baik hemodialisis)

Ø  Diuretik dan dopamin tidak bermanfaat !

Ø  Tanda-tanda GGA : Kencing << ( < 400cc/24 jam )

Ø  Bila ada oliguria : pembatasan cairan, stop / pelankan infus

Ø  Awas overload cairan,  tanda / gejala : tensi naik, nadi cepat, batuk-batuk, sesak ringan sampai berat, JVP meningkat, pada auskultasi paru terdengar ronki basah basal kedua lapangan paru. Bila ada periksa foto rontgen thorax.

Ø  Periksa EKG, kadar kalium

Jangan lupa : setiap pasien malaria, terlebih malaria berat harus takar urin / 24 jam

INDIKASI DIALISIS PADA MALARIA BERAT

Indikasi klinis

1. Gejala uremia

2. Kelebihan cairan simptomatik

3. Ditemukan Pericardial rub

Indikasi laboratorium

1. Asidosis metabolik berat :

    serum HCO3^- < 15 mEq/L

2. Hiperkalemia tak berespons dengan tx.

PENATALAKSANAAN GAGAL NAPAS

            * Koreksi asidosis bila pH < 7.1

            * Pertahankan Pa O2 : 50 - 60 torr

            * Segera beri antimalarial parenteral

            * Atasi faktor-faktor pemberat :

                        - Sumbatan lendir sekresi bronkus

                        - pneumothorax

v   Bila ada : ventilator mekanik

ASIDOSIS METABOLIK

®  Sering Terjadi pada : - gagal ginal akut

                                                             - hipovolemia / dehidrasi

                                                             - syok

                                                             - edema paru

                                                             - hiperparasitemia

®  Management :

            * Dialisis

            * Sodium bicarbonate jika pH < 7.15, hati-hati

      overload sodium à dapat timbul edema paru

               Terapi ini masih kontroversial, umumnya tidak  lagi dianjurkan

             

HIPOTENSI / SYOK (malaria ALGID) : tekanan darah sistolik < 70 mmHg + tanda kegagalan sirkulasi : kulit lembab, dingin

®  PENYEBAB : bakteriemia gram negatif, gagal multi organ

®  Management :

1. Pertahankan CVP : 0 -- 5 cm H2O dengan infus cairan kristasloid misal NaCl 0,9% mula-mula 2 liter/jam, bila membaik diturunkan 1 liter/2jam, dst. Dengan dosis rumatan.
2. Bila gagal berikan cairan koloid misal gelatin (hemacell, gelafundin), HydroxyEthyl Starch (HES), atau bila tak ada dengan plasma atau darah segar. Cairan dextran sebaiknya tidak digunakan lagi karena risiko alergi yg. Besar. Dosis koloid : 500 cc dalam ½ - 1 jam pertama, maksimal 1500 cc/ 24 jam.  
3. Bila pemberian cairan gagal menaikan tensi, berikan inotropik dopamine dalam dekstrose 5%, dosis : 2 ug/KgBB/menit, dititrasi sampai maks. 10 – 20 ug/KgBB/menit.  Bila gagal + dobutamine
4. Kultur darah segera
5. Antibiotik : Cephalosporin generasi III, sesuai protokol tx. sepsis

Pengobatan malaria berat vivax

®  Kadang P. vivax dapat menyebabkan malaria berat

®  Manifestasi terseriing :

ü  Serebral malaria

ü  Anemia berat

ü  Pansitopenia/trombositopenia berat

ü  Edema paru akut / ARDS

®  Penatalaksanaan sama dengan malaria berat falsiparum

PENGOBATAN  TAMBAHAN

®  Pengobatan tambahan yang direkomendasikan :

®  Acetaminophen / parasetamol untuk mengatasi pireksia/demam

Pengobatan tambahan yang tidak direkomendasikan :

®  Antibody TNF, Dextran, Hyperimmunoglobulin, Allopurinol, Desferioxamine, Pentoxifylline, Heparin, Mannitol, Prostacycline, Acetylcystein, Aspirin, Corticosteroid, Cyclosporine

*

INDIKASI A.C.T

®  Slide harus positif/ tes cepat (RDT) +

®  Malaria Falciparum/ vivax tanpa komplikasi

®  Malaria lain setelah pengobatan terbukti resisten obat

Management Treatment Failures

®  Treatment failure within 14 days very unusual :

®  32 trials (4917 patients), no failure on D14

®  7 trials failure at D14 ( 1 – 7 %)

®  Failure after 14 days : recrudescense or re-infection

®  Rescue treatment :

®  Alternative ACT known effective in this region

®  Artesunate + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin

®  Quinine + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin

       

Pengobatan Malaria Vivax GAGAL  ACT : Lini II

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet menurut kelompok umur  (d0osis tunggal)
		< 1 tahun	1 - 4 tahun	5 – 9 tahun	10 - 14 tahun	> 15 tahun
1- 7	Kina	*)	3 x ½	3 x 1	3 x 1 ½	3 x 2
1-14	Primakuin	-	¼	½	¾	1

Pemantauan : H4 -- H28 : Slide malaria à gagal/positip à pengobatan vivax relaps

Pengobatan  P.  vivax Relaps

Minggu	Jenis obat	Jumlah tablet menurut kelompok umur/ minggu
		0 – 1 bulan	2 – 11 bulan	1 – 4 tahun	5 – 9 tahun	10– 14 tahun	> 15 tahun
1 s/d 8 –12	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3 - 4
1 s/d 8 –12	Primakuin	-	-	¾	1½	2¼	3

Pemantauan : Gagal à rujuk

Pencegahan

®  Mencegah gigitan nyamuk: kelambu,repelent,insectisida dan pemberantasan sarang nyamuk.