ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA PASIEN
DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE
A. PENGERTIAN
DHF
adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh
melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak,
remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam
Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever ( DHF ).
B. PATOFISIOLOGI
Setelah
virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala
karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh
badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul
pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah
bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah
dibawah kulit.
Fenomena
patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF
ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat
anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang
berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya
volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan
renjatan.
Adanya
kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan
dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard.
Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak
segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian.
Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya
dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan
fungsi trombosit.
Fungsi
agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan
terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi
disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti
terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada
DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.
C. KLASIFIKASI DHF
WHO,
1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan,
yaitu :
Derajat
I
Demam
disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji
tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat
II
Sama
dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti
petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
Derajat
III
Ditandai
oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (
>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( £ 120 mmHg ),
tekanan darah menurun, ( 120/80 ® 120/100 ® 120/110 ®
90/70 ® 80/70 ® 80/0 ®
0/0 )
Derajat
IV
Nadi
tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung ³ 140x/mnt ) anggota gerak teraba
dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
D. TANDA DAN GEJALA
Selain
tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda
dangejala lain adalah :
-
Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi
perabaan.
-
Asites
-
Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
-
Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.
E. PEMERIKSAAN DAN DIGNOSIS
-
Trombositopeni ( £ 100.000/mm3)
-
Hb dan PCV meningkat ( ³ 20% )
-
Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
-
Isolasi virus
-
Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
-
Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali (
setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal
hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.
F. PENATALAKSANAAN
Indikasi
rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :
-
Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah,
masukan kurang ) atau kejang-kejang.
-
Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji
tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan
PCV meningkat.
-
Panas disertai perdarahan
-
Panas disertai renjatan.
Belum
atau tanpa renjatan:
1. Grade I dan II :
a. Oral ad libitum
atau
b. Infus cairan
Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg
atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan
minuman oralit, air buah atau susu secukupnya.
Untuk
kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan
sesering mungkin.
Apabila
anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus
diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam
yang diestimasikan sebagai berikut :
·
100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg
·
75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg
·
60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg
·
50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg
·
Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain,
antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.
Dengan
Renjatan ;
2. Grade III
a. Berikan infus
Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila
menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan
frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat
10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan
jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam
dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi
waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan
dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut :
·
100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg
·
75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.
·
60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.
·
50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.
b. Apabila satu jam
setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan
andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau
plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam
dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan
umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam
dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi
renjatan.
c. Apabila satu jam
setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun
lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin
maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran
L atau lainnya ) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30
mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1.1 Identitas
DHF merupakan
penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa
( Effendy, 1995 )
1.2 Keluhan Utama
Pasien mengeluh
panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
1.3 Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat kesehatan
menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada
waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
1.4 Riwayat penyakit
terdahulu
Tidak ada
penyakit yang diderita secara specific.
1.5 Riwayat penyakit
keluarga
Riwayat adanya
penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit
DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
1.6 Riwayat Kesehatan
Lingkungan
Biasanya
lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban
bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang
dibersihkan.
1.7 Riwayat Tumbuh
Kembang
1.8 Pengkajian Per
Sistem
1.8.1
Sistem Pernapasan
Sesak,
perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada
simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
1.8.2
Sistem Persyarafan
Pada
grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV
dapat trjadi DSS
1.8.3
Sistem Cardiovaskuler
Pada
grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni,
pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi,
cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba
dan tekanan darah tak dapat diukur.
1.8.4
Sistem Pencernaan
Selaput
mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa,
pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri
saat menelan, dapat hematemesis, melena.
1.8.5
Sistem perkemihan
Produksi
urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat
kencing, kencing berwarna merah.
1.8.6
Sistem Integumen.
Terjadi
peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji
tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan
pada kulit.
2. Diagnosa
Keperawatan
2.1
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2.2
Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya ciran intravaskuler ke
ekstravaskuler
2.3 Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan
perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
2.4
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu
makan yang menurun.
2.5
Resiko terjadi perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan
darah ( trombositopeni )
2.6
Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdaahan
2.7
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi.
3. Rencana Asuhan
Keperawatan.
DP : Hipertermie
berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu
tubuh normal
Kriteria hasil :
Suhu tubuh antara 36 – 37
Nyeri
otot hilang
Intervensi :
a. Beri komres air
kran
Rasional
: Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi
b. Berika / anjurkan
pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )
Rasional
: Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c. Anjurkan pasien
untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
Rasional
: Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan
tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
d. Observasi intake
dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih
sering.
Rasional
: Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan
elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan
umum pasien.
e. Kolaborasi :
pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.
Rasional
: Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi.
Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien.
DP 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan
: Tidak terjadi devisit voume cairan
Kriteria
: Input dan output seimbang
Vital
sign dalam batas normal
Tidak
ada tanda presyok
Akral
hangat
Capilarry
refill < 3 detik
Intervensi :
a. Awasi vital sign
tiap 3 jam/lebih sering
Rasional
: Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
b. Observasi
capillary Refill
Rasional
: Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
c. Observasi intake
dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ
Rasional
: Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
d. Anjurkan untuk
minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi )
Rasional
: Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral
e. Kolaborasi :
Pemberian cairan intravena
Rasional
: Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic
syok.
DP. 3 Resiko Syok hypovolemik berhubungan dengan
perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan
: Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria
: Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi
:
a. Monitor keadaan
umum pasien
Raional
; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi
perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok
b. Observasi vital
sign setiap 3 jam atau lebih
Rasional
: Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi
presyok / syok
c. Jelaskan pada
pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan
Rasional
: Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera
diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
d. Kolaborasi :
Pemberian cairan intravena
Rasional
: Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara
hebat.
e. Kolaborasi :
pemeriksaan : HB, PCV, trombo
Rasional
: Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan
untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
DP. 4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan
berat badan yang seimbang.
Intervensi :
a.
Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang
disukai
Rasional
: Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
b.
Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional
: Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
c.
Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )
Rasional
: Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
d.
Berikan makanan sedikit namun sering dan atau
makan diantara waktu makan
Rasional
: Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga
mencegah distensi gaster.
e.
Berikan dan Bantu oral hygiene.
Rasional
: Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
f.
Hindari makanan yang merangsang dan mengandung
gas.
Rasional
: Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
DP. 5.
Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan
darah ( trombositopeni )
Tujuan :
Tidak terjadi perdarahan
Kriteria :
TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
Tidak ada
tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat
Intervensi :
a. Monitor
tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.
Rasional
: Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada
tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
b. Monitor
trombosit setiap hari
Rasional
: Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran
pembuluh darah dan kemungkinan
perdarahan yang dialami pasien.
c. Anjurkan
pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )
Rasional
: Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan.
d. Berikan
penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan
spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Rasional
: Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila
terjadi perdarahan.
e. Antisipasi
adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut,
berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
Rasional
: Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK E.C
DENGAN DHF GRADE II
DI RUANG MENULAR ANAK RSUD
DR. SOETOMO SURABAYA
A.
PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. E.C
Umur : 9 thn
Alamat : Tambak Asri 23/27
Surabaya
Agama : Kristen
Nama Ibu : Ny. T
Pendidikan :
Nama Ayah : Tn S
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Diagnosa
Medik : DBD Grade II
Pengkajian
tanggal : 13 Desember 2001
2. Keluhan
Utama :
Sakit
kepala, panas dan tidak nafsu makan.
3. Riwayat
penyakit sekarang :
Senin pagi
panas, dibawa ke puskesmas dapat paracetamol. Panas turun. Rabu malam anak
tiba-tiba muntah-muntah air, makan tidak mau, minum masih mau. Kamis jam 03
pagi keluar darah dari hiding pada waktu bersin, keluhan pusing, mencret air,
dibawa ke IRD.
4. Riwayat
penyakit dahulu
Sebelumnya
klien tidak penah dirawat karena penyakit apapun.
5. Riwayat
penyakit keluarga
Menurut
keluarga ( Ibu ) tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit
DBD.
6. Riwayat
kesehatan lingkungan.
Menurut
ibu kondisi lingkungan rumah cukup bersih, walaupun tinggal dekat kali kecil,
sekitar rumah terdapat beberapa ban bekas untuk menanam tanaman yang belum
dipakai, bak mandi dikuras setiap seminggu 1 kali. Menurut ibu seminggu yang
lalu ada tetangga gang yang menderita DHF, tetapi sekarang sudah sembuh, dan
lingkungan wilayah belum pernah disemprot.
7. Riwayat
kehamilan
Anak lahir
pada usia kehamilan 7 bulan, dengan berat badan lahir 4 kg, ibu tidak tahu mengapa
kehamilannya hanya 7 bulan. Lahir spontan dan selama 1 tahun anak mendapat
imunisasi lengkap dan minum PASI Lactona s/d 2 tahun.
8. Pengkajian
Persistem
a. Sistem
Gastrointestinal
Nafsu
makan menurun, anak hanya mau makan 3 sendok makan, minum tidak suka, harus
dipaksakan baru mau minum. Mual tidak ada, muntah tidak terjadi. Terdapat nyeri
tekan daerah hepar dan asites positif, bising usus 8x/mnt.
b. Sistem
muskuloskeletal :
Tidak
terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas, keempat ekstremitas simetris, kekuatan
otot baik.
c. Sistem
Genitourinary
BAK
lancar, spontan, warna kuning agak pekat ditampung oleh ibu untuk diukur, BAB
dari malam belum ada.
d. Sistem
Respirasi.
Pergerakan
napas simetris, tidak terdapt pernapasan cuping hidung, pd saat pengkajian
tanda-tanda epistaksis sudah tidak ada, Frekuensi napas 25x/menit. Bunyi nafas
tambahan tidak terdengar.
e. Sistem
Cardiovaskuler
TD :
100/60, nadi 98x/mnt, akral dingin, tidak terdapat tanda-tanda cyanosis, cap.
Refill < 3 detik, tidak terjadi perdarahan spontan, tanda-tanda petikhie
spontan tidak terlihat, hanya tanda pethike bekas rumple leed.
f. Sistem
Neurosensori
Tidak ada
kelainan
g. Sistem
Endokrin
Tidak ada
kelainan
h. Sistem
Integumen.
S : 376
turgor baik, tidak ada luka, pethikae bekas rumple leed, tidak terdapat perdarahan
spontan pada kulit.
9. Pemeriksaan
Penunjang
Hb : 11.8
Leko : 5,5
Trombo :
133
PCV : 0,30
10. Terapi
Infus D ½
saline 1600 cc/24 jam
Minum
manis
Vit B
compleks / C 3 x 1
Diet TKTP
1600 Kkal + 50 gr Protein.
Nasi 3 x
sehari
Susu : 3 x
200 cc
B.
ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1
|
S
: Klien mengatakan badanya terasa panas, pusing
O : Akral dingin
Panas
hari ke 2 panjang.
TTV : S
: 376, Nadi 98x/mnt, TD : 100/60, RR 25x/mnt.
S :
Klien mengatakan tidak suka minum dan perut terasa kenyang minum terus.
O : Turgor kulit baik
Mukosa
bibir kering
Urine
banyak warna kuning pekat
Panas
hari ke 2 panjang
Trombosit
; 133.000
TD :
100/60, N ; 98x/mnt.
S : Klien
menyatakan tidak mau makan, tetapi tidak mual.
O : KU
lemah
Makan
pagi hanya mau 3 sendok
|
Proses infeksi virus dengue
Ô
Viremia
Ô
Thermoregulasi
Peningkatan suhu tubuh
Ektravasasi cairan
Intake kurang
Ô
Volume plasma berkurang
Ô
Penurunan volume cairan tubuh
Nafsu makan menurun
Ô
Intake nutrisi tidak adekuat
Ô
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Peningkatan
suhu tubuh
Cairan
tubuh
Nutrisi
|
C.
DiAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses
infeksi virus dengue.
2.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
3.
Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan
dengan nafsu makan yang menurun.
D.
PERENCANAAN
1. Peningkatan
suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan :
Suhu tubuh kembali normal
Kriteria :
TTV khususnya suhu dalam batas normal ( 365 – 375 )
Membran mukosa basah.
Rencana
Intervensi ;
1.
Observasi TTV setiap 1 jam
Rasional
: Menentukan intervensi lanjutan bila terjadi perubahan
2.
Berikan kompres air biasa / kran
Rasional
: Kompres akan memberikan pengeluaran panas secara induksi.
3.
Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 – 2000 ml
Rasional
: Mengganti cairan tubuh yang keluar karena panas dan memacu pengeluaran urine
guna pembuangan panas lewt urine.
4.
Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis dan
menyengat keringat.
Rasional
: Memberikan rasa nyaman dan memperbesar penguapan panas
5.
Observasi intake dan out put
Rasional
: Deteksi terjadinya kekurangan volume cairan tubuh.
6.
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
Rasional
: Antipireik berguna bagi penurunan panas.
2. Resiko
defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler.
Tujuan :
Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria :
TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt
Pulsasi
kuat
Akral
hangat
Rencana
Intervensi ;
1.
Observasi Vital sign setiap jam atau lebih.
Rasional
: Mengetahui kondisi dan mengidentifikasi fluktuasi cairan intra vaskuler.
2.
Observasi capillary refill
Rasional
: Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer.
3.
Observasi intake dan output, catat jumlah, warna
/ konsentrasi urine.
Rasional
: Penurunan haluaran urine / urine yang pekat dengan peningkatan BJ diduga
dehidrasi.
4.
Anjurkan anak untuk banyak minum 1500-2000 mL
Rasional
: Untuk pemenuhan kebutuhan ciran tubuh
5.
Kolaborasi pemberian cairan intra vena atau
plasma atau darah.
Rasional
: Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya hipovolemik syok.
3. Resiko
gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
Tujuan :
Nutrisi terpenuhi
Kriteria
: Nafsu makan meningkat
Porsi
makan dihabiskan
Rencana
Intervensi :
1.
Kaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu
makan
Rasional
: Menentukan intervensi selanjutnya.
2.
Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna
Rasional
: Mengurangi kelelahan klien dan mencegah perdarahan gastrointestinal.
3.
Berikan makanan porsi kecil tapi sering.
Rasional
: Menghindari mual dan muntah
4.
Hindari makanan yang merangsang : pedas, asam.
Rasional
: Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah.
5.
Beri makanan kesukaan klien
Rasional
: Memungkinkan pemasukan yang lebih banyak
6.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral
Rasional : Nutrisi parenteral sangat diperlukan jika
intake peroral sangat kurang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar