LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : An. H Alamat : Panjang Jiwo I/6 Sby
Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam
Umur : 2 tahun MRS : 27. 05. 2002 jam 07.40
Nama ayah : Tn SS Diagnosa: diare akut dehidrasi sedang
Pendidikan ayah : SMA Sumber : orang tua klien
Pendidikan ibu : SMP
Pekerjaan ayah : Dagang Pekj. Ibu : ibu rumah tangga
Riwayat Keperawatan
- Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB)
2) Riwayat Penyakit sekarang
3 hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau amis. Klien muntah setiap kali mencret, yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0,5 cangkir. Klien juga panas.
- Riwayat Keperawatan Sebelumnya
1) Riwayat Penyakit Dahulu
2 minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah, kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh
2) Riwayat Nutrisi
Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan, Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang, sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa, jenis makan di rumah adala nasi, sayur, lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo, ketam hitam. Di rumah sakit, klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret, diet TKTPRS, bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc
3) Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG,campak, DPT I,II,III booster. Polio I,II,III dan booster, Hepatitis I,II,III
4) Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BB : 10 kg, LK: 56 cm, LD : 49 cm, PB : 64 cm, LILA : 20 cm
Fontanel anterior : sudah menutup, tidak cekung.
Fontenel posterior : menutup
b. Perkembangan
Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol).
Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri, klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya.
Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata , contoh : “ Bu.. makan “ atau “Bu.. pipis..” .
Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM).
5) Dampak hospitalisasi
Klien tampak rewel, sering mengeluh sakit, ingin melepaskan infus di tangannya. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.
6) Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare.
o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pengelolaan makanan menggunakan air PAM, menyimpan makanan dilemari makan, membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah, kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank).
o Persepsi keluarga :
Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa, seperti goreng-gorengan, ketam hitam.
7) Riwayat kesehatan lingkungan
Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri, sarana penyediaan air PAM dan air sumur. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir, lantai terbuat dari tanah atau plesteran. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas.
3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan
RR : 23 x/mnt, melalui nasal, PCH tak ada, retraksi intercostalis tak ada, Rhonchi tak ada wheezing tak ada
2) Sistem kardiovaskuler
Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2 tunggal.
3) Sistem Pencernaan
Mukosa mulut tampak kering, klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Bising usus meningkat 45 x/mnt, ada kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan, makanan dari RS masih utuh, klien juga nampak malas minum, kelihatan tidak haus.
4) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu 36,40 c, akral hangat.
5) Sistem muskuloskeletal
Klien nampak lemah, udema tak ada, keterbatasan gerak tak ada.
6) Sistem persyarafan
Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada kejang, parese, mata tampak cowong, skelra tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun ubun besar tak cekung.
7) Sistem Perkemihan
BAK warna kuning, jernih, testis sudah menurun, ruam ruam daerah perianal tidak ada.
4. Terapie
o Infus HSD 1000 cc/24 jam
o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret
o Vitamin A 1 x 200.000 Iu/IM
o Diet TKTP RS ; bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt
ANALISA DATA
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
| ||||||||||||||||||
S: Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari, konsistensi cair, (± 1 cangkir/BAB), warna kuning tanpa ampas , muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir)
O: BB : 10 kg, mukosa mulut kering, klien malas minum dan tampak tidak haus, UUB tidak cekung, klien lemah, turgor elastik, mata cowong
S: Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan.
O: Keadaan umum lemah, LILA 20 cm, BB 10 kg, PB 64 cm, LD 49 cm, Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt, kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak makan, makanan dari RS masih utuh
|
Mal absorbsi KH,lemak, Protein
 Meningkatkan tekanan osmotic
Pergeseran air dan elektrolit kerongga usus
 Meningkatnya isi rongga usus Diare
Kehilangan cairan dan elektrolit melalui feses
Faktor makanan
Toksin tak dapat diserap
Hiperparistaltik
Menurunya penyerapan makanan di usus
Diare
Mual muntah
Nafsu makan menurun
Perubahan nutriri
|
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Diagnosa Keperawatan
- gannguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare
- resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit
2) Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
3) Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt
4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
5) Kolaborasi :
1. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi).
2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
3. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.
Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus.
2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan
4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam
R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi
b. obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan,
c. pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct,
R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DX
|
TGL / jam
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
1
2
|
27.5. 2002
08.30
09.00
09.10
10.05
12.09
27.05.2002
10.03
10.10
09.07
10.30
09.00
12.02
12.05
|
o Memantau tanda dan gejala dehidrasi : mata cowong, UUB tidak cekung, turgor elastik, mukosa bibir kering, suhu 36,40 c nadi 120 x/mnt
o Memonitor intake dan output ;
Intake HSD sisa 500 cc, pedialyt masuk 50 cc, susu ± 40 cc
Output : BAB 1 cangkir ± 200 cc, muntah ±100 cc, BAK 6 kali ± 120 cc
o Memonitor cairan oral dan parentral pedialyt 50 cc masuk / mencret, HSD 1000 cc/12 jam (7 tetes/ menit) menetes lancar
o Memberikan pengertian pada ibu tentang pentingnya cairan dan elektrolit bagi tubuh
o Mengukur suhu 36,80 c, nadi 124 x/mnt
o Menjelaskan pada keluarga tentang pentingnya makanan bagi tubuh pada anak
o Mendiskusikan dengan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi dan dilaksanakan untuk klien yaitu diet TKTPRS bubur kasar yaitu untuk memenuhi kebutuhan energi
o Memonitor intake dan output makanan, klien tidak mau makanan dari RS, makanan masih utuh,klien hanya mau susu sedikit-sedikit, klien masih BAB cair tidak ada ampas
o Menganjurkan klien untuk tidur bila tak ada kegiatan yang perlu dikerjakan yaitu untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat
o Melakukan kolaborasi pemberian anti biotic ampicillin 3 x 300 mg, vitamin A oral, dan pemeriksaan laborat HB, HCT, PLT.
o Memberikan injeksi vit A 200.000 IV/ IM
|
Tanggal 28.05.2002
S: ibu klien mengatakan anaknya masih mencret, mulai pagi sampai siang ini 7 x, bentuk cair dengan lendir, warna keruh, sedikit, tanpa ampas
O: turgor kulit baik, keadan umum lemah, BB 9,5 kg, RR 28 x/mnt, suhu 36,80 c, nadi 119 x/mnt.
Mukosa mulut kering, mata cowong, UUB tak cekung, klien malas minum, tanpak tak haus, infue HSD 1000 cc/12 jam diberikan, pedialyt diberi setiap kali mencret 0,5 gelas,
hasil laborat : Eritrocyt + 1-2 lq, lekosit + banyak, epitel + 1-2 lq., kristal (-) silinder (-)
A: Tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
S: Ibu klien mengatakan anaknya masih belum mau makanan dari RS tetapi mau makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm
A: k/u lemah, LILA 20 cm, bising usus 40 x/mnt, kien tidak kembung, klien tidak muntah, makanan dari RS masih utuh, PASI susu IT 60 cc mau sedikit-dikit,
Pemeriksaaan laborat : Hgb 13,5 (N 4,3-10,3) eq/l, Hct 42,1 (N 40-47), PLT 751 . 10 (N 150-350x 10) eq/l
A: tujuan belum berhasil
P: lanjutkan intervensi 3,5,6
|
CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa
|
E V A L U A S I
|
1
|
Tanggal 29. 05. 2002
S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali, bentuk cair berlendir, warna keruh, jumlah sedikit.
O : k/u lemah, BB 9,5 kg, suhu 370 c, nadi 118 x/mnt, RR 27 x/mnt.
Turgor baik elastik, mukosa bibir kering, mata cowong, klien mau minum sedikit-sedikit, pedialyt diberikan , klien mau minum 1,5 gelas, infus HSD diberikan 100 cc/12 jam
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3
Tanggal 30.05. 2002
S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini, ada ampas ketan hitam, bentuk cair, jumlah banyak.
O: k/u lemah, turgor kulit elastis, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum banyak, pedialyt diberikan setiap kali mencret, BB 10 kg, suhu 37 c, nadi 116 x/mnt, RR 28 x/mnt, infus aff.
A : tujuan berhasil sebagian
P : intervensi no 1,2,3
Tanggal 31 05 2002
S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi,
O : K/u baik, klien tidak lemah, klien tanpak segar mau bermain di TT, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum banyak, klien makan banyak satu porsi habis, pedialyt di stop, BB 10 kg, suhu 37 c, N 110 x/mnt, RR 24 x/mnt.
A : Tujuan berhasil
P : Intervensi dihentikan
Tanggal 29.05.2002
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan, sdikit-sedikit 3 x sehari
O : K/U lemah, Bising usus 38 x/mnt, pasi 60 cc diberikan, porsi dari RS dimakan ¼ porsi, klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan,
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan
Tanggal 30.05.2002
S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
O: bising usus 35 x/mnt, tak ada kembung, tidak muntah, makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm .
A: tujuan sebagian berhasil
P: Intervensi dilanjutkan 3,5,6
Tanggal 31.05.2002
S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak
O: bising usus 23 x/mnt, BB 10 kg, LILA 22 cm, makanan dihabiskan 1 porsi,
A: tujuan berhasil
P: intervensi dihentikan
|
BAB 4
PEMBAHASAN
1. Pada pengkajian pada tinjauan teori bahwa pengkajian penyakit diare sering dialami oleh anak usia 2 tahun pertama kehidupan, hal ini sesuai dengan hasil yang didapat kan yaitu umur klien sekarang 2 tahun, pada sistem pernafasan pada teori dijelaskan bahwa pernafasan dapat normal atau terjadi peningkatan > 40 x/mnt bila terjadi asidosis hal ini ditemukan juga pada anak diare, yaitu pernafasan 23 x/mnt. Pada sistem kardiovaskuler pada teori dijelaskan bahwa terjadi peningkatan pada nadi > 124 x/mnt, nadi kecil bila dehidrasi sedang. Sedangkan pada kasus nadi yang ditemukan adalah 120 x/mnt kuat dan teratur. Sistem pencernaan antara tinjauan teori dan kasus hampi tak ada perbedaan.
Pada sistem integumen pada teori dijhelaskan bahwa pada anak dengan dehidrasi sedang dapat terjadi turgor menurun, kulit pucat, suhu meningkat >37 c , akral hangat, kemerahaa pada perianal, hal ini tidak didapatkan pada klien oleh karena sudah ditangani dengan cepat dengan memberikan rehidrasi cepat sesuai dengan kebutuhan klien, suhu tubuh normal kemungkinan diare disebabkan oleh karena bukan faktor infeksi, perianal tidak ada hal ini dikarenakan keluyarga mampu melakukan perawatan perianal seperti yang diajarkan perawat.
2. Pada tinjauan teori diagnosa yang muncul tidak semua didapatkan pada kasus hanya ditemukan 2 masalah yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Hal ini disebabkab karena keluarga belum mampu melakukan rehidrasi secara benar dan penanganan anak diare. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan diangkat karena anak pada awalnya kurang terbiasa dengan menu yang disajikan oleh rumah sakit dan anak masih marasa mual dan kadang muntah , hal ini terbukti dari makanan yang tak pernah di makan, tetapi makanan dari rumah yaitu roti kabin klien mau memakannya.
3. Pada intervensi anatra tinjauan terori dan kasus tidak banyak ditemukan perbedaan , pada umumnya intervensi mampu dilaksanakan.
4. pada implementasi mampu dilakukan oleh perawat hal ini karena sudah dintervensikan secara tepat dan sesuai dengan diagnosa yang diangkat, klien kooperatif dan mampu melakukan intervensi dan inplementasi yang di jadwalkan.
5. Evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan sesuai dengan criteria hasil yang di tentukan .
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
1. pengkajian pada klien diare sering ditemukan pada anak usis 2 tahun, sistem yang terganggu pada anak sesuai dengan teori yang ada walapun ada beberapa sistem tubuh yang tidak sesuai dengan toeri yang ada , faktor yang menyebabkan diere pada kasus ini adalah bukan dari faktor infeksi
2. Diagnosa yang muncul pada kasus ditemukan 2 masalah, yaitu ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
3. Intervensi pada kasus disesuaikan dengan intervensi pada teori dan mengacu pada diagnosa yang ditemukan
4. implementasi keperawatan dapat dilakukan dangan baik karena sudah di intervensikan sebelumnya, sehinga dapat dilakukan dan dengan menggunakan pendekatan yang terapeutik,
5. pada evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan, kerana sesuai dengan criteria hasil yang sudah ditentukan
Saran
1. Dalam merawat anak dengan diare hendaknya diperhatikan masalah yang muncul dan harus memperhatikan prioritas penanganan yang sesuai/ tepat
2. Hendaknya perawat selalu melakukan pengkajian fisik yang lengkap, sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat dan sesuai dengan keadaan klein pada saat itu.
DAFTAR PUSTAKA
Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta
Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6. EGC. Jakarta.
Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
Markum.AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta
Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta
Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar