askep jiwa ( amuk )

1.      IDENTITAS KLIEN

Nama                                : Tn. HS

Umur                                 : 23 tahun

Jenis kelamin                     ; Laki – Laki

Status  Perkawinan           ; Belum Menikah

Pendidikan                        ; SD kelas IV

Pekerjaan                          : Tukang bongkar pasang sepeda atau bengkel

Agama                              ; 

Suku/Bangsa                     : 

Alamat                              : 

Tanggal MRS                    ; 9 – 11 - 2000

Tangggal Pengkajian         : 30 – 11 – 2000 sampai  3 – 11 - 2000

Diagnosa Medik               :          

2.      ALASAN    MASUK RUMAH SAKIT.

             Klien mengamuk dan mengomel di rumah orang lain dan rumahnya sendiri .  

     

3.      RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien pernah masuk rumah sakit pada tahun 1996 sebanyak 2 kali yaitu  pada tanggal 2 – 9 – 1996  dan tanggal 26 – 11 – 1996.   Pada tahun 1997 klien menderita penyakit jiwa skizofreni hebefrenik gangguan persepsi halusinasi dengar dan dirawat selama 4 kali di rumah sakit daerah Menur Surabaya.

            Masalah Keperawatan : Resiko tinggi kekambuhan.

4.      PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan umum

Kepala : rambut kusam, tidak teratur dan tidak rapi, sclera putih, mata tidak merah dan tidak tampak anemic, hidung simetris, tidak ada stomatitis dan gigi tampak kotor dan berbau.

Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Turgor kulit baik, tidak ada distensi abdomen, tidak nyeri tekan dan tidak pembesaran hati.  Kuku agak panjang dan kotor dan pada ekstremitas bagian kiri terjadi hemiphrese.

Masalah keperawatan : Kurang perawatan diri

B.     Tanda – tanda vital:

Tekanan darah         : 120/70 mmHg

                             Nadi                         : 100x/menitr.                         :          

                             Suhu dan pernapasan: 36°C/22x/menit

           

5.      PSIKOSOSIAL

1.       Genogram.

2.       Konsep diri.

a.       Gambaran diri. : Klien mengatakan dirinya biasa-biasa saja, dan bagian tubuh yang ia sukai adalah semuanya karena itu merupakan miliknya.

b.       Identitas diri. Dirinya adalah anak kelima dari enam bersaudara .   Dulu klien bekerja di bengkel, klien mengatakan ia puas dengan kerrjanya karena ia laki-laki.

c.       Peran   : Klien mengatakan bahwa ia sekolhnya hanya sampai dengan kelas IV SD, lalu keluar dan bekerja di bengkel.

d.      Ideal diri. Klien pernah mengungkapakan untuk menjadi penjual kaset nyaji. Klien mengharapkan ia cepat sembuh dari penyakit dan mau bertemu dengan guru ngajinya. Klien mengatakan ia suka untuk nyaji.

Masalah keperawatan  : Gangguan konsep diri  {harga diri }

e.       Harga diri. Selama di rumah sakit klen tidak banyak bergaul dengan kawan-kawannya karena ia agak gagap dan sering mengatakan bahwa ia tidak bias bergoyang karena kakinya agak pincang.

3.       Hubungan social.: klien mengatakan ia lebih banyak berdiam di rumah dan tidak banyak bergaul dengan kawan-kawannya  tetapi berbicara seperlunya dengan ibunya. Klien mengatakan sering ikut nyaji bersama guru nyaji bahkan sampai tidur di  Mesjid. Masalah keperawatan : Menarik diri

4.       Spiritual (nilai dan keyakinan).. Klien beragama Islam dan ingin sholat lima waktu dan di rumah sakit jiwa daerah Menur klien sering Sholat tapi tidak lima waktu.

6.      STATUS MENTAL

1.             Penampilan.: Pasien menggunakan seragam rumah sakit daerah jiwa menur, tampak tidak terlalu rapi,  nampak kotor, rambut acak-acak, agak kotor dan berbau. Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.

2.             Pembicaraan : dalam berkomunikasi dengan perawat pasien berbicara agak pelo, gagap, terkadang kalimat yang diucapkan tidak jelas didengar . Namun demikian pasien dapat bercerita tentang masa lalunya.

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3.             Aktivitas motorik: pasien tampak lemah lesuh dan tidak ada gerakan-gerakan motorik yang hebat. Pasien tidak merontak atau mengamuk 

Masalah keperawatan : Aktivitas intolerans

4.             Alam perasaan : Pasien tampak tenang dan terkesan sedih, ia mengatak sedih karena dibisiki orang supaya ia cepat pulang.

Masalah keperawatan adalah: Gangguan interpersonal

5. Afek : Afek pasien terinci tidak jelas, pasien bereaksi bila ada stimulus emosi  dan emosi yang ditampilkan terkadang berubah-ubah.
6. Interaksi selama wawancara : Selama wawancara pasien sangat kooperatif  serta

Selalu mempertahankan pendapatnya.

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

7. Persepsi  : Pasien mengalami halusinasi pendengaran. Pasien mengatakan bahwa ia sering dibisiki untuk  cepat pulang dan apabila ia tidak mendengar bisikan tersebut maka orang yang yang membisikinya akan mengamuk.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi halusinasi pendengaran

8. Proses pikir: Saat berbicara  pasien agak pelo/gagap dalam pembicaraan dan proses berpikirnya bagus . Tidak lompat-lompat pembicaraannya.

9. Isi pikir : Pasien merasa takut terhadap orang yanmg membisikan sesuatu untuk dia . Ia percaya bahwa apabila ia tidak mendengar bisikan dari orang  itu maka ia akan mengamuk. Masalah keperawatan : Ketakutan
10. Tingkat kesadaran ; Pasien tampat bingung, orientasi terhadap waktu dan tempat dan orang jelas.
11.  Memori : Pasien tidak mengalami  gangguan daya ingat jangka panjang dan  gangguan daya ingat jangka pendek. Saat ditaya tentang kejadian masa lalu pasien menceritakan dengan baik dan benar.
12.   Daya  tilik diri: Pasien sering mengatakan bahwa dirinya sekarang berada di rumah sakit jiwa karena mengalami gangguan jiwa.

7.      KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.      Makan : Nafsu makan klien baik yaitu klien dapat menghabiskan porsi yang disiapkan. Dapat makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Tidak mempunyai pantangan makan dan membersihkan alat makan sendiri setelah makan.

2.      BAB / BAK :  Klien mengatakan pola BAK/BAB baik, tidak mengalami gangguan, dalam hal ini klien dapat BAB dan BAK lancar.

3.      Mandi : Klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien jarang mandi

4.       Berpakaian :  klien memakai baju yang disiapkan oleh rumah sakit jiwa  sendiri.

5.      Istirahat dan tidur : Klen dapat tidur walaupuan kadang mendengar bisikan orang

6.      Penggunaan obat : Klien dapat minum obat secara teratur, 2 x sehari. Terkadang perawat lupa memberikan maka klien sendiri dating dan memintanya. Obat yang didapat yaitu : CPZ dan halloperidol  per oral.

7.      Pemeliharaan  : Perawatan lanjut akan dilakukan oleh keluarga di rumah, keluarga harus mengawasi aktivitas pasien di rumah.

8.      MEKANISME KOPING

1.      Adaptif : Pasien dapat menunjukkan kemampuan kemampuan; berbicara dengan orang lain, teknik relaksasi,  dan olah raga.

2.      Maladaptif : reaksi lambat atau sedih, mencederai diri dan menghindar.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.

1.       Resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri    

2.       Aktivitas intolerans.

3.       Defisit perawatan diri,

4.       Koping individu dan keluarga tidak efektif.

5.       Kurang pengetahuan.

6.       Resiko tinggi kekambuhan

7.       Gangguan konsep diri {harga diri}

8.       Menarik diri

9.       Gangguan komunikasi verbal

10.   Gangguan hubungan interpersonal

11.   Gangguan persepsi halusinasi pendengaran

12.   Ketakutan

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  ANALISA DATA

Data subyektif : Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar bisikan orang di saat ia menyendiri  di tengah malam. Data obyektif : Klien nampak tidak tenang, sering cemas dan ketakutan kalau-kalau orang yang membisikinya mengamuk, ekspresi wajah nampak tegang. Dari data ini diganosa yang akan diangkat adalah resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain kemungkinan penyebabnya adalah halusinasi pendengaran.

Data subyektif : Klien mengatakan ia jarang mandi, malas sikat gigi dan  malas untuk merawat diri.  Data obyektif : klien nampak kotor, rambut tidak tersisir, gigi nampak kotor, baju yang dipakai belum diganti. Dari data ini dapat ditarik  masalah keperawatan  adalah kurang perawatan diri berhubungan dengan aktivitas yang intolerans.

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi pendengaran yang ditandai dengan pasien mengatakan sering dibisiki orang saat menyendiri ditengah malam. Klien nampak tidak tenang sering cemas dan ketakutan, ekspresi wajah tampak tegang.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan aktivitas intolerans yang ditandai dengan klien mengatakan jarang mandi, gigi tidak pernah disikat, dan malas untuk mandi dan perawatan diri.

C.  PERENCANAAN

Untuk  diagnosa I. Tujuan jangka panjang yaitu; klien tidak akan melakukan kekerasan terhadap diri sendiri atau terhindar dari kekerasan , dan tujuan jangka pendek yaitu: setelah 3 – 4 hari perawatan  pasien dapat mengendalikan halusinasinya, dengan criteria evaluasi; klien tidak lagi mengeluh mendengar bisikan orang, klien nampak tenangdan tidak ketakutan.

Rencana intervensi dan rasional yang dapat ditegakan:

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik.

R/ : Agar pasien dapat mengungkapkan dan menceritakan segala masalah yang dihadapi  dengan terbuka tanpa rasa takut.

2. Kaji secara komprehensif terhadap adanya tanda-tanda dan gejala-gejala  kekerasan  dan penyebab dari masalah tersebut.

R/: Agar dapat memberikan data yang akurat tentang masalah yang timbul.

3. Bantu klien untuk memecahakan masalahnya sehingga  pasien dapat mengenal dan mengendalikan halusiansinya.

R./ ; Dengan memberikan bantuan dan support maka  akan memudahkan pasien dalam memecahkan masalahnya.

4. Anjurkan klen untuk memilih dan menentukan cara yang tepat untuk menyalurkan emosi yang digunakan.

R/ : memberikan kebebasan kepada klien untuk memilih alternatif pemecahan masalah dapat meningkatakan harga diri pasien dan memandirikan pasien.

5.       Berikan terapi  somatic.

R/. Mempercepat proses penyembuhan dan melaksanakan fungsi interdependent.

Untuk diagnosa II: Perencanaan meliputi: Tujuan jangka panjang, klien akan  meningkatakan kebersihan diri sedangakan tujuan jangka pendek, selama 3 – 4 hari perawatan klien akan menunjukan dan meningkatkan kebersihan diri  yaitu ; mandi 2 x sehari, gigi tampak bersih dan rambut tertata rapi.

Intervensi dan rasional yang dapat ditegakan adalah;

1.      Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik.

R/. Agar pasien dapat terbuka dalam mengungkapakn segala masalah

2.      Berikan dorongan dan motivasi untuk klien untuk meningkatkan kebersihan

R/. Meningkatkan keinginan klien untuk merawat diri

3.      Anjurkan klien untuk mandi dan sikat gigi 2 x sehari.

R/ : Untuk meningkatkan kebersihan diri.

4.      Berikan terapi somatic.

R/. Untuk mempercepat proses penyembuhan dan fungsi interdependent.

D.  IMPLEMENTASI

Untuk diagnosa  I {Dilaksanakan tanggal  1 – 12 -  2000}

1. Membina hubungan saling percaya melalui komunikasi teraupeutik, melalui  menyapa pasien dengan ramah, perkenalakan diri pada pasien dengan sopan, dan menjelaskan  tujuan pertemuan dan interaksi, selalu kontak mata selama interaksi, menunjukan sikap empati dan penuh perhatian pada pasien.
2. Menggali lebih jauh tentang penyebab timbulnya masalah resiko melakukan kekerasan seperti ; kebiasaan amuk, ekspresi wajah tegang, berusaha melukai diri sendiri dan orang lain, mengajak pasien untuk berkomunikasi sambi mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya  atau masalah dengan mengatakan semua perawat siap membantu.
3. Membantu klien untuk memecahkan masalah yang dihadapi pasien yaitu mengadakan kontak dengan pasien sesering mungkin, mengobservasi perilaku yang berhubungan dengan halusinasi baik verbal maupun non verbal, bersama dengan klien mengidentifikasi tentang munculnya halusinasi, suasana timbulnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya, mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya saat terjadi halusinasi dan mengajak klien untuk membicarakan hal-hal yang nyata di lingkungan, dan juga.
4. Mendiskusikan bersama klien tentang cara mencegah halusinasi seperti berbicara dengan orang lain, mengatakan bahwa hal itu tidak benar.
5. Memberikan dan menyiapkan obat peroral sebagai terapi medik; CPZ   2 x 10 mg dan stelazine  2 x 250 mg.

Untuk diagnosa keperawatan yang kedua implementasi sebagai berikut :

1. Mengadakan hubungan interpersonal dengan pasien dan mengadakan pendekatan terhadap pasien melalui;  meluangkan waktu bersama/menemani klien, mengajak klien berkomunikasi dengan sikap yang bersahabat, berbicara ramah, dengan kata-kata yang jelas dan mudah dimengerti oleh pasien.
2. Menganjurkan klien untuk membersihkan diri dan merawat diri seperti ;  mandi kurang lebih 2 x sehar,  sikat gigi sebelum mandi, membantu klien untuk membersihkan diri seperti memotong kuku klien.
3. Memberikan dorongan dan motivasi klien agar dapat meningkatkan kebersihan diri melalui; memberitahu bahwa dengan mandi orang menjadi segar dan cepat sembuh, mandi dapat memperlancar sirkulasi darah, dan membantu klien merapikan tempat tidurnya.
4. Memberikan dan menyiapkan obat kepada pasien dengan dosis yang sama.

E.  EVALUASI

     Evaluasi dilaksanakan pada tanggal 3 – 12 – 2000 pukul  08 WIB.

Untuk diagnosa  : Resiko tinggi melakukan kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain:

S :  Klien mengatakan ia masih mendengar bisikan orang di saat menyendiri di malam hari.

O :   Klien nampak tidak tenang, ekspresi wajah sedikit tegang.

A :   Masalah belum teratasi.

P :    Intervensi dilanjutkan :

·         Mengobservasi perilaku pasien yang berhubungan dengan halusinasi baik

·         Bersama pasien mengidentifikasi tentang waktu munculnya halusinasi dan frekuensi serta isi dari halusinasi.

·         Mendiskusikan metode yang digunakan saat halusinasi.

·         Memberikan obat per oral sebagai terapi medik : CPZ dan Stelazine dalam dosis yang sama.

E : Intervensi belum terlaksana secara optimal {Lanjut evaluasi tanggal 4 – 12 – 2000}.

S :  Klien mengatakan masih mendengar bisikan tadi malam.

O :  Ekspresi wajah masih agak tegang.

A ;  Masalah belum teratasi

P  :  Intervensi dilanjutkan :

I   : = Mendorong klien mengungkapkan perasaan saat  halusinasi dan mengajak klien membicarakan hal-hal yang nyata di lingkungan.

              = Memberikan obat per oral sebagi terapi medik CPZ dan Stelazine dalam dosis  yang sama.

E ;  Intervensi dapat dilaksanakan

Evaluasi tanggal 5 – 12 – 2000  pukul 08. 00  WIB

S :  Klien mengatakan tadi malam ia tidak mendengar bisikan orang.

O :  wajah nampak tidak tegang.

A :  Masalah teratasi

P :  Intervensi dihentikan. {Intervensi yang dilanjutkan yaitu memberikan obat CPZ dan Stelazine).

Untuk diagnosa keperawatan : Kurang perawatan diri berhubungan dengan aktivitas intolerans. Evaluasi tanggal  04 – 12 – 2000,  pukul 08.00 WIB.

S :  Klien mengatakan ia sudah mandi dan sikat gigi

O :  Klien nampak segar dan rambut rapi.

A :  Masalah teratasi

P  :  Intervensi dihentikan.