PROLAPSUS TALI PUSAT

I.         PENGERTIAN

Prolaps tali pusattali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin setelah ketuban pecah. Bila ketuban belum pecah disebut tali pusat terdepan. Pada keadaan prolaps tali pusat ( tali pusat menumbung ) timbul bahaya besar, tali pusat terjepit pada waktu bagian janin turun dalam panggul sehingga menyebabkan asfiksia pada janin.Prolapsus tali pusat adalah tali pusat dijalan lahir dibawah presentasi janin setelah ketuban pecah. Prolapsustali pusat merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan dalam bidang obstetri karena insidensi kematian perinatal tinggi. Prolapsus tali pusat merupakan penyulit di dalam persalinan. Walaupun prolapsus tali pusat bukan  suatumalpresentasi, keadaan ini lebih mungkin terjadi pada malpresentasi atau malposisi janin. Prolaps tali pusat mudah terjadi bila pada waktu ketuban pecah bagian terdepan janin masih berada di atas PAP dan tidak seluruhnya menutup seperti yang terjadi pada persalinan, hidramnion, tidak ada keseimbangan antara besar kepala dan panggul, premature, kelainan letak.

Prolapsus tali pusat dibedakan atas tiga, yaitu :

1.      Tali pusat menumbung disebut juga prolapsus funikuli adalah jika tali pusat teraba keluar atau berada di samping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan di luar vagina setelah ketuban pecah.

2.      Tali pusat terdepan disebut juga  tali pusat terkemuka yaitu jika tali pusat berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedang ketuban masih intak atau belum pecah.

3.      Occult prolapsed ( tali pusat tersembunyi ) adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada pemeriksaan vagina.Tali pusat lebih mungkin mengalami prolapsus jika ada sesuatu yang mencegah bagian presentasi janin di segmen bawah uterus atau penurunannya ke dalam panggul ibu.

Presentasi tali pusat dan tali pusat tersembunyi jarang terdiagnosis, sehingga memerlukan pemeriksaan yang teliti. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus persalinan, seperti pada persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau malposisi janin.

Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) secara langsung tidak mempengaruhi keadaan ibu, sebaliknya sangat membahayakan janin karena tali pusat dapat tertekan antara bagian depan janin dan dinding panggul yang akhirnya menimbulkan asfiksia pada janin. Bahaya terbesar pada presentasi kepala, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dapat mengakibatkan gangguan oksigenasi janin. Pada tali pusat terdepan atau tali pusat terkemuka, sebelum terdepan ketuban pecah, ancaman terhadap janin tidak seberapa besar, tetapi setelah ketuban pecah, bahaya kematian janin sangat besar.

II.      INSIDEN

Mortalitas terjadinya prolapsus tali pusat pada janin sekitar 11-17 %. Insiden terjadinya tali pusat adalah  1: 3000 kelahiran, tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) kira-kira 1: 200 kelahiran, insiden dari occult prolapse ( tali pusat tersembunyi ) 50 % tidak diketahui.

-          0,5 % pada presentasi kepala.

-          5 % letak sungsang.

-          15 % pada presentasi kaki.

-          20 % letak lintang.

Kondisi obstetri dimana pintu atas panggul tidak sepenuhnya ditempati dengan bagian terendah janin (presentasi) akan memudahkan terjadinya prolapsus talipusat terutama pada :

-          Presentasi bokong tidak sempurna ( letak kaki )

-          Kelainan letak ( presentasi lintang )

-          Hidramnion

-          Prematur

-          PJT – Pertumbuhan Janin Terhambat

Beberapa kejadian occult prolapse ( tali pusat tersembunyi)  menyebabkan satu atau lebih kejadian dengan diagnose kompresi tali pusat. Prolapsus tali pusat lebih sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Myles melaporkan hasil penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian prolapsus tali pusat berkisar antara 0,3% sampai 0,6 % persalinan.

III.   ANATOMI

Tali pusat terbentuk dari body stalk sebagai penghubung antara janin dengan plasenta. Tali pusat berasal dariyolk sack dan allantoins. Pada umur 5 minggu yolk sack mulai terbentuk untukmemberikan nutrisi bagi janin.

Anatomi tali pusat :

1.      Panjangnya sekitar 35-70 cm, diameter 1,5 cm.

a.       Terpanjang yang pernah dilaporkan sekitar 200 cm, sedangkan terpendek sepanjang 2 cm.

b.      Terdiri dari dua arteri umbilikalis yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika interna. Fungsinya : mencegah oksigen dan nutrisi dari janin kembali ke ibu.

 Tidak adanya atau pendeknya sebuah kegagalan utama perpanjangan (genetik) atau terkait dengan sirenomelia (kurangnya tekanan darah yang memadai pada janin), shisis, anenchephaly (kurangnya hormon hipotalamus), acardia (cardiac output) dan adhesi.

Panjang tali pusat ) dilaporkan berhubungan dengan janin yang buruk dan berhubungan dengan UCA terutama; lilitan janin, true knots, (kadang-kadang multipel) dan puntiran. Perubahanplasenta dihubungkan dengan panjang tali pusat yang menunjukkan gangguan aliran darah atau meningkatkan resistansi. (130) tali pusat laki-laki lebih panjang dari tali pusat perempuan dan janin dengan presentasi puncak kepala mungkin mempunyai panjang yang lebih panjang daripada janin dengan presentasi bokong (dengan durasi presentasi yang tidak diketahui). Panjang tali pusat pada multigravida mungkin lebih panjang dari panjang tali pusat pada primigravida (kehamilan pertama mempunyai tali pusat yang pendek daripada kehamilan ketiga, hal ini dapat diartikan lebih banyak ruang untuk pergerakan-tekanan atau lebih banyak suplai darah/produksi hormon/ peningkatan berat badan janin-ibu).

a.       Terdiri dari satu vena umblikalis yang masuk menuju sirkulasi umum melalui vena Ductus Venosus Aranthii yang akhirnya menuju Vena Kava Inferior. Fungsinya : memberikan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin.

b.      Terbungkus oleh jelly Wharton sehingga terlindung dari kemungkinan kompresi yang akan mengganggu aliran darah dari dan menuju janin melalui retroplasenta sirkulasi. Tali pusat lebih panjang sehingga tampak berliku-liku dalam jelly Wharton.

Keberadaan tali pusat mempunyai kepentingan khusus diantaranya :

1.      Tali pusat merupakan penyalur nutrisi dan O2 sehingga janin mendapat kalori yang cukup untuk tumbuh kembang di dalam rahim.

2.      Tali pusat yang cukup panjang akan memberikan kesempatan janin untuk bergerak sehingga aktivitas otot dan lainnya terlatih sebelum persalinan berlangsung.

3.      Saat persalinan terjadi, ada kemungkinan sirkulasi retroplasenta terganggu, tetapi tali pusat yang dilindungi oleh jelly Wharton, tidak akan terganggu.

IV.   PATOFISIOLOGI

Tali pusat harus lebih panjang dari 20-35 cm untuk memungkinkan kelahiran janin, bergantung pada apakah Plasenta terletak di bawah atau di atas. Tali pusat yang yang panjang sebagian besar disebabkan oleh plasenta letak rendah.

Panjang tali pusat yang abnormal berkisar dari tidak tampaknya tali pusat (akordia) sampai panjang melebihi 300 cm. Tali pusat ini lebih besar kemungkinannya untuk prolaps melalui serviks. Tali pusat yang terlalu panjang memudahkan terjadinya tali pusat yang menumbung ( prolapsus funikuli ) sehingga tali pusat dapat tertekan pada jalan lahirnya yang akhirnya pada
menyebabkan kematian janin akibat asfiksia. Hal ini paling besar kemungkinannya dalam kala pengeluaran.

Faktor-faktor yang menentukan panjang tali pusat masih diperdebatkan. Panjang tali dipengaruhi secara positif oleh volume cairan amnion dan mobilitas janin. Panjang tali pusat yang berlebihan juga dapat disebabkan oleh lilitan tali pusat dan janin disertai peregangan sewaktu janin bergerak.

eberapa etiologi yang dapat menyebabkan prolapsus tali pusat diantaranya adalah kehamilan kembar, hidroamnion, kehamilan prematur, janin terlalu kecil, kelainan presentasi dan plasenta previa.

Kehamilan kembar akan mengalami hidramnion, dimana cairan ketuban banyak dan inilah yang menyebabkan janin dapat bergerak lebih leluasa dalam rahim. Dan keadaan ini dapat mengakibatkan kelainan presentasi (letak sungsang, lintang, presentasi kepala).

Sedangkan pada kehamilan prematur selain terjadi hidramnion juga terjadi ukuran janin yang kecil karena usia gestasi yang masih muda sehingga janinnya memiliki ukuran kepala yang kecil. Pada plasenta previa, plasenta akan mendekati atau menutup jalan lahir. Semua keadaan tersebut akan menyebabkan janin sulit beradaptasi terhadap panggul ibu,sehingga PAP tidak tertutupi oleh bagian bawah janin, dan inilah yang mengakibatkan  tali pusat bergeser atau turun dari tempatnya sehingga terjadilah prolapsus tali pusat.

Prolapsus tali pusat akan mengakibatkan tali pusat terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir sehingga sirkulasi janin akan terganggu dan ini mengakibatkan terjadi hipoksia fetal dan bila berlanjut dapat mengakibatkan  fetal distress yang ditandai dengan melemahnya DJJ. Bila eadaan ini terus berlangsung dapat mengakibatkan terjadinya kematian pada janin. Tapi bila dapat ditangani maka janin tetap hidup, ini ditandai dengan adanya teraba denyutan pada tali pusat.

V.      ETIOLOGI

Pada umumnya prolapsus tali pusat terdapat pada keadaan dimana bagian terendah janin tidak terfiksasi pada pintu atas panggul, misalnya pada :

1.      Multipara

2.      Letak lintang

3.      Letak sungsang

4.      Letak majemuk

5.      Panggul sempit

6.      Hidrosefalus dan anensefalus

7.      Hidramnion

8.      Plasenta previa

9.      Kehamilan ganda

10.  Disproporsi sefalopelvik

11.  Ketuban pecah dini

12.  Persalinan prematur

Keadaan-keadaan di atas dapat menyebabkan gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul (p.a.p) tidak tertutup oleh bagian bawah janin. Hal tersebut merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya tali pusat menumbung (prolapsus funikuli). Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) sering ditemukan pada letak lintang dan letak sungsang, terutama presentasi bokong dan kaki.

Segala keadaan yang menyebakan pintu atas panggul (p.a.p) kurang tertutup oleh bagian depan dapat menimbulkan tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) seperti pada disproporsi sefalopelvik, letak lintang, letak kaki, letak majemuk, kehamilan ganda, dan hidramnion. Keadaaan-keadaan tersebut lebih sering terjadi pada tali pusat yang panjang dan plasenta letak rendah.

Pada letak majemuk sering juga terjadi tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) dan hal ini sangat mernpengaruhi prognosis. Keadaan ini tidak selalu terdiagnosis dengan pemeriksaan dalam, terutama bila tali pusat terletak di samping kepala (occult prolapse / tali pusat tersembunyi ), dimana terjadi kompresi pada tali pusat (tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul) yang dapat mengakibatkan adanya gawat janin. Letak majemuk ini terjadi jika pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan janin, seperti pada multipara. Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) lebih sering terjadi pada multipara daripada primipara karena kepala sering masih tinggi pada permulaan persalinan. Pada presentasi kepala antara lain dapat terjadi disproporsi sevalopelvik. Padakelahiran prematur lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutupi pintu atas panggul (p.a.p).

Tali pusat juga dapat mengalami prolapsus pada amniotomi, sewaktu versi janin dan pada manipulasi obstetrilainnya.

VI.   GEJALA KLINIK

Prolaps dapat lengkap, dimana  tali pusat terlihat saat pembukaan vagina. Dapat pula tidak dapat terlihat tetapi dapat dipalpasi saat pemeriksaan vagina yang berdenyut seirama dengan jantung janin. Prolaps dapat dicurigai dari perubahan denyut janin, seperti bradikardi

Adanya tali pusat menumbung atau tali pusat terdepan pada umumnya baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah pembukaan ostium uteri. Pada tali pusat terdepan, dapat diraba bagian yang berdenyut di belakang selaput ketuban, sedangkan prolapsus tali pusat dapat diraba dengan dua jari . Tali pusat yang berdenyut menandakan bahwa janin masih hidup. Karena diagnosis pada umumnya dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan dalam maka pemeriksaan dalam mutlak harus dilakukan pada saat ketuban pecah. Bila bagian terendah janin belum masuk ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan dalam perlu dilakukan apabila terjadi keterlambatan denyut jantung janin tanpa adanya sebab yang jelas

Ada dua masalah utama yang terjadi pada tali pusat dalam kejadian prolapsus tali pusat yang menyebabkan terhentinya aliran darah pada tali pusat dan kematian pada janin yaitu: 

-          Tali pusat terjepit antara bagian terendah janin dengan panggul ibu.

-          Spasme pembuluh darahtali pusat akibat suhu dingin di luar tubuh ibu.

Kompresi tali pusat dapat mengakibatkan hipoksia pada janin yang akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalarn melepaskan CO2. Hipoksia janin ini dapat menyebabkan asfiksia neonatorum, yang dapat terjadi secara mendadak akibat dari tekanan pada tali pusat atau prolaps tali pusat. Hal ini dapat menyebabkan kematian bayi sewaktu lahir.

Bradikardi atau penurunan frekuensi bunyi jantung dapat terjadi akibat dari prolapsus tali pusat dengan frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 100x per menit dengan durasi tidak teratur, dan takikardi atau peningkatan frekuensi bunyi jantung yaitu lebih dari 100x per menit dengan durasi tidak teratur.

Pada pemeriksaan vagina dapat teraba tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) atau bahkan tidak teraba tali pusat (occult prolapse / tali pusat tersembunyi ).

Deselerasi variabel akan menunjukkan adanya kompresi tali pusat. Untuk mendiagnosanya lakukan analisa gas darah atau pemeriksaan darah untuk mengetahui terjadi tidaknya asidosis metabolik.

VII.  DIAGNOSIS

Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan periksa dalam dimana teraba tali pusat dibagian terdepan. Namun presentasi tali pusat jarang terdiagnosa. Apabila terjadi setelah membran pecah, prolaps tali pusat dapat dideteksi dengan pemeriksaan vagina. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau malposisi janin. Jika tali pusat dapat diraba pada pemeriksaan vagina, harus dicari pulsasinya dan bunyi jantung janin diperiksa untuk menentukan apakah masih dalam rentang normal atau menunjukkan takikardia atau bradikardia.

Jika tali pusat dapat diraba pada pemeriksaan vagina, harus dicari pulsasinya dan bunyi jantung janin diperiksa untuk menentukan apakah masih rentang normal atau menunjukkan takikardia atau bradikardia. Bunyi jantung normalnya 120-140x per menit. Diagnosis prolapsus tali pusat ditegakkan jika pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat yang berdenyut pada pemeriksaan vagina atau jika tali pusat tampak keluar dari vagina, namun adakalanya hal ini tidak teraba pada pemeriksaan dalam yang disebut occult prolapse / tali pusat tersembunyi. Selain itu prolapsus tali pusat harusdicurigai bila bunyi jantung janin menjadi tidak teratur disertai dengan periodik bradikardi atau takikardi dengan durasi bervariasi. Diagnosis pasti juga dapat ditegakkan melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG) obstetri.

Adanya tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) atau tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka pada umumnya baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi pernbukaan ostium uteri. Pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka, dapat diraba bagian yang berdenyut di belakang selaput ketuban, sedangkan pada tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ), tali pusat dapat diraba dengan dua jari, tali pusat yang berdenyut menandakan bahwa janin masih hidup. Oleh karena diagnosis pada umumya hanya dapat dibuat berdasarkanpemeriksaan dalam, maka pemeriksaan dalam mutlak harus dilakukan pada saat ketuban pecah bila bagian terendah janin belum masuk ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan dalam perlu pula dilakukan apabila terjadi kelambatan bunyi jantung janin tanpa adanya sebab yang jelas. Ketuban sudah pecah dan kepala masih goyang, pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat, raba juga bagaimana pulsasi tali pusat.

Pemeriksaan kardiotokografi selalu memperlihatkan gambaran gawat janin dalam bentuk deselerasi lambat yang sangat dalam atau deselerasi berkepanjangan tunggal seperti terlihat pada gambar berikut: 

VIII.       PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan prolapsus tali pusat bergantung pada kondisi janin pada saat diagnosis dan umur kehamilan dan derajat dilatasi serviks. Jika janinnya sudah meninggal, kelahiran dapat ditunggu. Jika janin hidup dan dilatasi serviks tidak lengkap, seksio sesarea merupakan tindakan yang paling aman buat bayi. Sambil mempersiapkan seksio akan bermanfaat untuk mengurangi tekanan pada tali pusat.

Penanganan yang penting ialah supaya diagnosis dapat dibuat dengan cepat dan hendaknva dilakukan pemeriksaan dalam jika ketuban sudah pecah, sedangkan kepala masih tinggi. Juga jika bunyi jantung menjadi buruk dalam persalinan, hendaknya diperiksa apakah bukan disebabkan oleh tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ). Bila pemantauan persalinan dilakukan dengan kardiotokografi (KTG) akan memberikan gambaran deselarasi variabel yang bisa berarti adanya gawat janin.

Penatalaksanaan umum pada kasus prolapsus tali pusat adalah dengan pemberian oksigen 4-6 L per menit meIalui masker atau kanula nasal. Dan penatalaksanaan khususnya adalah menentukan tali pusat masih berdenyut atau tidak.

a.       Tali pusat berdenyut

-       Jika tali pusat berdenyut, berarti janin masih hidup.

-       Jika ibu berada di kala satu persalinan, pada semua kasus.

      Dengan memakai sarung tangan yang steril atau yang didesinfeksi tingkat tinggi (DTT), masukkan satu tangan ke dalam vagina dan dorong bagian presentasi ke atas untuk mengurangi tekanan pada tali pusat dan keluarkan bagian presentasi panggul.

2.      Letakkan tangan lain di atas abdomen (suprapubik) untuk menjaga bagian presentasi tetap berada di luar panggul .

3.      Setelah bagian presentasi ditahan dengan kuat di atas pintu atas panggul, keluarkan tangan dari vagina. Pertahankan tangan di atas abdomen sampai seksio sesarea dilakukan .

4.      Jika tersedia, berikan salbutamol 0,5 mg melalui IV secara perlahan selama dua menit untuk mengurangi kontraksi.

5.      Segera lakukan seksio sesaria.

Jika ibu berada di kala dua persalinan

1.      Percepat pelahiran dengan episiotomi dan ekstraksi vakum atau dengan forsep.

2.      Jika presentasi bokong, lakukan ekstraksi bokong dan gunakan forsep piper atau forsep panjang untuk melahirkan kepala pada presentasi bokong.

3.      Siapkan resusitasi pada bayi baru lahir.

b.      Tali pusat tidak berdenyut

Jika tali pusat tidak berdenyut, berarti janin telah mati. Lakukan dengan cara yang teraman bagi ibu.

Tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan jika anak masih hidup. Sebaliknya, jika anak sudah mati, persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan.

Pada tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ), janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir, sedangkan pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemukaancaman sewaktu-waktu dapat terjadi. Tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) dengan tali pusat yang masih berdenyut, tetapi pembukaan belum lengkap, maka hanya terdapat 2 pilihan, yakni melakukan reposisi tali pusat atau menyelamatkan persalinan dengan seksio sesaria. Reposisi tali pusat pada umumnya sulit danseringkali mengalami kegagalan. Oleh sebab itu reposisi tersebut hanya dilakukan pada keadaan-keadaan dimana tidak memungkinkan melakukan seksio sesaria. Cara yang terbaik untuk melakukan reposisi ialah dengan memasukkan gumpalan kain kasa yang tebal ke dalam jalan lahir, melilitkannya dengan hati-hati ke tali pusat,kemudian mendorong seluruhnya perlahan-lahan ke kavum uteri di atas bagian terendah janin. Tindakan ini lebih mudah dilakukan bila wanita yang bersangkutan ditidurkan dalam posisi Trendelenburg.

a.       Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli)

1.      Pada letak kepala

a.       Bila pembukaan masih kecil/belum lengkap dilakukan seksio sesaria, kecuali jika bunyi jantung anak sudah sangat buruk. Selama menunggu persiapan operasi, diusahakan resusitasi intra uterin. Usahakan pula supaya tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi, misalnya dengan memposisikan ibu pada posisi Trendelenburg. Sebelum melakukan seksio sesaria bunyi jantung janin diperiksa lagi.

b.      Bila pembukaan sudah lengkap :

-          Lakukan seksio sesaria jika kepala masih tinggi, kepala goyang versi dan ekstraksi atau seksio sesaria.

-          Ekstraksi dengan vakum atau forseps jika kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati pintu atas panggul.

-          Pada anak kecil (anak II gemeli) dapat diusahakan ekspresi fundus terlebih dahulu dan jika syarat-syarat forsep terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forsep.

Jangan membuang waktu dengan mengusahakan reposisi tali pusat.

2.      Pada letak lintang

Lakukan seksio sesaria.

3.      Pada letak sungsang

Jika ketuban pecah segera lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan tidak terjadi prolapsus tali pusat. Jika terjadi prolapsus tali pusat dan kelahiran tidak terjadi, lahirkan janin melalui seksio sesaria.

a.       Bila pembukaan masih kecil/belum lengkap dilakukan seksio sesarea.

b.      Bila pembukaan lengkap dilakukan seksio sesaria atau versi ekstraksi bila bagian terendah janin turun jauh ke dalam panggul dan persiapan operasi memakan waktu lama atau bila bunyi jantung anak sudah buruk.

c.       Janin dilahirkan dengan ekstraksi kaki bila janin kecil atau tidak terlalu besar

4.      Pada multipara dengan ukuran panggul normal, pada waktu pembukaan lengkap, janin harus segera dilahirkan.

5.      Pada presentasi belakang kepala dilakukan tekanan yang cukup kuat pada fundus uteri pada waktu his, agar supaya kepala janin masuk ke dalam rongga panggul dan segera dapat dilahirkan, bilamana perlu, tindakan ini dapat dibantu dengan melakukan ekstraksi cunam.

b.      Tali pusat terdepan atau terkemuka

1.      Usahakan ketuban jangan pecah.

2.      Ibu dalam posisi Trandelenburg berbaring miring dengan arah bertentangan dengan tempat tali pusat

3.      Lakukan reposisi dan dorong kepala ke dalam pintu atas panggul.

Selama janin hidup dan dapat bertahan hidup, oksigen diberikan ke ibu dan bagian presentasi janin ditinggikan dengan tangan di dalam vagina untuk mencegah kompresi tali pusat. Pasien segera ditempatkan pada posisi T’rendelenburg atau posisi knee-chest. Tidak dilakukan, usaha untuk mereposisi tali pusat. Kecuali jika serviks dilatasi sempurna, hasil yang terbaik akan diperoleh dengan seksio sesaria segera, selama bunyi jantung janin baik.

Jika dilatasi serviks lengkap dan kepala janin atan bokong sudah jauh di dalam panggul, persalinan mungkin dapat dilakukan dengan forseps atau ekstraksi sungsang jika ada ahli kebidanan yang berpengalaman.

Apabila diambil keputusan untuk melakukan seksio sesaria, maka sementara menunggu persiapan perlu dijaga agar tali pusat tidak mengalami tekanan dan terjepit oleh bagian terendah janin. Untuk hal itu, selain meletakkan wanita dalam posisi Trendelenburg, satu tangan dimasukkan ke dalam vagina untuk mencegah turunnya bagian terendah di dalam rongga panggul.Juga bisa dilakukan mengisi vesika urinaria dengan 300 ml NaCl dan bias diberi tokolitik berupa terbutaline 0,25 mg subkutis.  Sementara persiapan opera dilakukan, bisa juga diberi ridotrin intravena dapat mencegah kontraksi uterus. Menjaga presentasi tetap meningkat sampai operasi dimulai. Bila serviks menipis dan dilatasi sempurna persalinan pervaginam mugkin lebih cepat terjadi. Bila janin meninggal tidak diperlukan tindakan operasi.

Pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka penderita ditidurkan dalam posisi Trendelenburg dengan harapan bahwa ketuban tidak pecah terlalu dini dan tali pusat masuk kembali ke dalam kavum uteri. Selama tnenunggu, bunyi jantung janin diawasi dengan seksama sedangkan kemajuan persalinan hendaknya selalu dinilai dengan pemeriksaan dalam untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan selanjutnya.

Pada keadaan dimana janin sudah meninggal, tidak ada alasan untuk menyelesaikan persalinan dengan segera. Persalinan diawasi sehingga berlangsung spontan, dan tindakan hanya dilakukan apabila diperlukan demi kepentingan ibu.

IX.       KOMPLIKASI

Pada presentasi kepala, prolapsus funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigensi janin. Pada tali pusat terdepan, sebelum ketuban pecah, ancaman terhadap janin tidak seberapa besar, tetapi setelah ketuban pecah bahaya kematian janin sangat besar. Myles melaporkan hasil penelitiannya dalam perpustakaan dunia, bahwa angka kejadian berkisar antara 9,3-0,6% persalinan.

Sedangkan pada ibu karena terjadi  prolapsus maka dilakukan seksio atau persalinan normal yang dapat menimbulkan terjadinya trauma jaringan dan leserasi pada vagina serviks

Prolapsus tali pusat dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik, kelahiran prematur, trauma lahir, dan hipoksia janin karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir, sedangkan pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka ancaman sewaktu-waktu dapat terjadi.

X.          PROGNOSIS

Prolapsus tali pusat tidak membahayakan si ibu. Bahaya yang mengancam adalah bagi si janin, terutama pada letak kepala. Kompresi tali pusat parsial lebih dan 5 menit memberikan prognosis buruk.