KANKER OVARIUM

1.      Pengertian

Kanker ovarium adalah tumor ganas yang tumbuh pada ovarium (indung telur) yang palingsering ditemukan pada wanita berusia 50 – 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar melalui system getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru – paru.

Kanker ovarium adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga mengalami pertumbuhan tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Kanker indung telur atau kita sebut dengan kanker ovarium, adalah kanker yang berasal dari sel-sel ovarium atau indung telur.

Kanker ovarium disebut sebagai “the silent lady killer” karena sulit diketahui gejalanya sejak awal. Sebagian besar kasus kanker ovarium terdiagnosis dalam stadium yang sudah lanjut. Kebanyakan kanker ovarium ini berawal dari kista.

Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker indung telur atau kita sebut dengan kanker ovarium, adalah kanker yang berasal dari sel-sel ovarium atau indung telur. dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga mengalami pertumbuhan tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

2.      Anatomi Fisiologi

a.      Anatomi

1)      Alat kelamin luar

1)      Mons pubis

Mons pubis adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simpisis pubis. Mons banyak mangandung banyak kelenjar sebasea (minyak) dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar dan ikal pada masa pubertas, yakni sekitar satu sampai dua bulan sebelum wanita haid. (Rodriguez et al, 2006).

2)      Labia mayora

Labia mayora sangat sensitis terhadap sentuhan, nyeri dan suhu tinggi. Hal ini di akibatkan adanya saraf – saraf yang menyebar luas, yang juga berfungsi selama rangsangan seksual.

3)      Labia minora

Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang memanjang kearah bawah dari bawah kritoris ddan menyatu dengan fourchette. Sementara bagiian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan media labia minora sama dengan mukosa vagina : merah muda kemerahan dan memungkinkan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus spesifik. Kelenjar – kelenjar labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuatlabia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya. Ruangan di antara labia minora disebut vestibulum.

4)      Kritoris

Kelenjar sebasea kritoris menyekresi sigma, suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon (senyawa organic yang memfasilitasi komunikasi olfaktorius dengan anggota lain pada spesies yang sama untuk membangkitkan respon tertentu, yang dalam hal ini adalah stimulasi erotis pada pria). Fungsi utama kritoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.

5)      Prepusium kritoris

Dekat sambungan anterior, labia minora kanan dan kiri memisah menjadi bagian media dan lateral. Bagian lateral menyatu dibagian atas kritoris dan membentuk prepusium, penutup yang berbentuk seperti kait.  Bagian media menyatu dibagian bawah kritoris untuk membentuk frenulum. Kadang – kadang prepusium menutupi kritoris. Akibatnya, daerah ini terlihat seperti suatu muara yang dapat disalah artikan sebagai meatus uretra, bila perawat tidak mengidentifikasi struktur – struktur dalam vulva dengan seksama. Usaha memasukan kateter ke daerah yang sensitif ini dapat menimbulkan rasa yang tidak nyaman.

6)      Fourchette

Fourchette adalah lipatan jaringan tranversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah orifisium vagina.

7)      Perineum

Perineum adalah daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus.

2)      Alat kelamin dalam

a)      Ovarium

Sebuah ovarium yang terletak disisi uterus, dibawah dan di belakang tuba falopi. Ovarium memiliki sal yang sama (homolog) dengan testis

Pada pria. Ukuran dan bentuk setiap ovarium menyerupai sebuah almon berukuran besar. Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche permukaan ovarium licin. Setelah maturitas seksual luka parut akibat ovulasi dan ruptur folikel yang berulang membuat permukaan nodular menjadi kasar. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan hormon dan memproduksi hormon.

b)     Tuba fallopi

Panjang tuba kira – kira 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai lapisan peritoneum di bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah dan lapisan mukosa  dibagian dalam. Lapisan mukosa terdiridari bagian sel – sel kolumnar, beberapa di antaranya bersilia dan yang lain mengeluarkan sekret. Lapisan mokusa paling tipis saat menstruasi.

Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Tonjolan – tonjolan infundibulum yang menyerupai jari (fibria) menarik ovum kedalam tuba dengan gerakan – gerakan seperti gelombang.

c)      Uterus 

Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular pipih, cekung yang Nampak mirip buah pir terbalik. Pada wanita dewasa berat uterus ialah 60 g (2 ons). Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin dan padat.

d)     Dinding uterus 

Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu endometrium. Miometrium dan peritoneum parietalis. Endometrium mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat berongga dan lapisan dalam padat menghubungkan endometrium dengan miometrium. Miometrium yang tebal tersusun atas lapisan – lapisan serabut otot polos yang membentang ketiga arah (longitudinal, tranversal dan oblik). Peritoneum palietalis adalah suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah, dimana  terdapat kandung kemih dan serviks.

e)      Serviks

Bagian paling bawah uterus adalah serviks atau leher. Panjang serviks sekitar 2,5 – 3 cm. Serviks terutama disusun oleh jaringan ikat fibrosa serta sejumlah kecil serabut otot dan jaringan elastis.  Serviks pada wania nulipara mempunyai bentuk seperti kumparan yang hampir seperti kerucut bundar, dan agak padat. Karateristik serviks yang paling signifikan ialah kemampuannya merenggang pada saat melahirkan anak pervaginan.

f)       Kanal

Dua kavum di dalam uterus disebut kanal serviks. Kanal uterus pada wanita tidak hamil ditekan oleh dinding otot yang tebal, sehingga kanal hanya merupakan suatu ruangan potensial, datar dan membentuk segitiga.

g)      Vagina

Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu merenggang secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior vagina 7,5 cm sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm.

b.      Fisiologi

Wanita pada umumnya mempunyai dua indung telur, masing – masing di kanan dan kiri rahim. Ovarium terletak pada lapisan belakang Ligamentum Latum. Ovarium besarnya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira – kira 4 cm, lebar dan tebal kurang lebih 1,5 cm. Sebagian besar ovarium berada diintraperitoneal dan tidak dilapisi peritoneal. Sebagian kecil ovarium berada didalam  Ligamentum Latum, dan di sini masuk pembuluh darah darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang Ligamentum Latum dengan ovarium dinamakan mesovarium.

Menurut strukturnya ovarium terdiri dari :

1)      Korteks disebelah luar yang diliputi oleh Epitelium Germinativum yang berbentuk kubik, dan didalam terdiri dari : Tunika Albugine, jaringan ikat di sela – sela jaringan lain, strome, Folikel, de Graaf dal sel-sel granulosum

2)      Medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh – pembuluh darah, serabut – serabut saraf, dan sedikit otot polos.

Adapun fungsi ovarium yaitu menghasilkan sel telur ( ovum ) yang matang, menghasilkan dan mensekresi estrogen, progesterone, dan ikut serta mengatur siklus haid. 

3.      Etiologi

Penyebab timbulnya kanker ovarium belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktorrisiko yang dapat menimbulkan penyakit  kanker ovarium yaitu :

a.       Riwayat kanker payudara

b.      Riwayat kanker ovarium dalam keluarga (faktor genetik)

c.       Berawal dari hiperplasia endometrium yang berkembang menjadi karsinoma.

d.      Menarche dini

e.       Diet tinggi lemak

f.       Riwayat kanker payudara

g.      Merokok

h.      Alkohol

i.        Penggunaan bedak talk perineal

j.        Nulipara

k.      Infertilitas

l.        Tidak pernah melahirkan

m.    Terapi penggantian hormon

n.      Kontrasepsi oral

4.      Insiden

Hampir 25.000 kejadian kasus kanker ovarium dilaporkan setiap tahunnya. Diperkirakan 70 wanita akan mengidap kanker ovarium disepanjang hidupnya terutama wanita  usia 50 – 70 tahun. Kanker ovarium sifatnya asimtomatik, sulit dideteksi secara dini pasien (wanita) sering datang pada stadium lanjut. Kanker ovarium diperkirakan didiagnosa pada tahun 1997. sekitar 1% dari kanker ini terjadi pada pria. Adapun perbandingannya antara pria dan wanita ada 1 : 100.

Insiden tinggi di negara barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam. Penyakit ini sering terjadi pada wanita dan menimbulkan kekhawatiran yang sangat besar. Karena variasi dalam jaringan ovarium yang terjadi selama siklus menstruasi dan pasca menopause maka perubahan normal harus dibedakan dari perubahan-perubahan yang menunjukkan penyakit. Kebanyakan memperhatikan peningkatan nyeri tekan pada pelvis dan perut semakin membesar.

Kanker ovarium menduduki ururan kelima dari semua tipe kanker di Dunia, baik menurut penyelidikan bagian patologi Universitas Indonesia, maupun registrasi yang terbaru. Kanker serviks uteri yang terbanyak, kanker payudara nomor 2 terbanyak dan kanker nasofarinks nomor 3, kanker uteri nomor 4 dan kanker ovarium nomor 5. Umur penderita kanker ovarium yang termula adalah 20-29 tahun, yang tertua 80-89 tahuu dan terbanyak berumur 50-70 tahun.

5.      Patofisiologi

Tumor ganas ovarium yang bersal dari epitel permukaan tipe serosa 50 – 60%, tipe endometroid dan musinosa 10 – 20 %, tipe clear cell 5%, dan tipe tidak berdiffferensiasi 10 – 15%. Tipe musinosa paling sering ditemukan pada wanita usia tua dibanding tipe tipe serosa dan endometroid. jenis neoplasma jinak yang diakibatkan oleh beberapa faktor, diantaranya perubahan hormon estrogen dan progesteron juga hormon hipofise yang biasanya mengakibatkan terjadinya inflamasi/peradangan saat imunitas tubuh menurun. Tumor sel stroma berasal dari mesenkim ovarium dan menghasilkan hormon yang dapat berubah menjadi ganas tergantung tipe sel.

Sel tumor granulosa dengan atau tanpa komponen sel theoa tumor tersering pada kelompok ini. Thecoma jarang dan biasanya jinak. Keduanya .menghasilkan estrogen yang disebut mesenkim feminizing. Efeknya tergantung pada usia wanita, dapat terjadi pubertas prekots, pendarahan inter menstruasi atau pasca menopause.

6.      Manifestasi Klinik

Gejala umum bervariasi yang biasanya muncul pada kanker ovarium adalah :

a.       Dispepsia

b.      Menoragia

c.       Menopause lebih dini

d.      Rasa tidak nyaman pada abdomen.

e.       Nyeri tekan pada pelvis

f.       Lingkar abdomen yang terus meningkat

g.      Sering berkemih.

7.      Diagnosis

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan hispatologis yang dilakukan dengan :

a.       Metode anamnesis (wawancara dan pemeriksaan fisik)

Pada saat anamnesis pasien akan ditanya (diwawancarai) secara lisan mengenai sakit yang dirasakan beserta sejarah penyakitnya (jika ada) yang akan dicatat dalam rekam medik.

b.      Pemeriksaan USG untuk dapat membedakalesi/tumor yang solid dan kristik.

c.       Tes laboratorium

Tes alkaline phospatase (atau disingkat ALP), yaitu suatu tes laboratorium di mana kadar ALP yang tinggi menunjukkan adanya sumbatan empedu atau kanker yang telah bermetastasis ke arah hati atau tulang

d.      Penanda tumor (tumor marker)

Cancer antigen 125 (CA 125). Pada pasien penderita kanker ovarium sering ditemukan peningkatan kadar CA 12

e.       X-ray

X-ray merupakan pemeriksaan bagian dalam tubuh dengan memancarkan gelombang lalu mengukur serapannya pada bagian tubuh yang sedang diperiksa tulang akan memberikan warna putih, jaringan akan memberikan warna keabuan, sedangkan udara memberikan warna hitam

f.       Pencitraan lain

1)      Magnetic Resonance Imaging (MRI). Prinsip kerja MRI adalah memvisualisasikan tubuh, termasuk jaringan dan cairan, dengan menggunakan metode pengukuran sinyal elektromagnetik yang secara alamiah dihasilkan oleh tubuh.

2)      Position Emission Tomography (PET SCAN). PET SCAN bekerja dengan cara memvisualisasikan metabolisme sel-sel tubuh. Sel-sel kanker (yang berkembang lebih cepat daripada sel hidup) akan memecah glukosa lebih cepat/banyak daripada sel-sel normal.

g.      CT SCAN, merupakan alat diagnosis noninvasif yang digunakan untuk mencitrakan bagian dalam tubuh.

h.      Scanning radioaktif.

i.        Ultrasound

Ultrasound (atau juga disebut ultrasonografi, echografi, sonografi, dan sonogram ginekologik) merupakan teknik noninvasif untuk memperlihatkan abnormalitas pada bagian pelvis atau daerah lain dengan merekam pola suara yang dipantulkan oleh jaringan yang ditembakkan gelombang suara.

j.        Endoskopi

Endoskopi merupakan pemeriksaan ke dalam suatu organ/rongga tubuh menggunakan alat fiberoptik. Hasil pemeriksaan dapat berupa adanya abnormalitas seperti bengkak, sumbatan, luka/jejas, dan lain-lain.

Stadium kanker ovarium primer menurut  FIGO (Federation InternationalofGinecologies and Obstetricians) dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1)   Stadium I : Pertumbuhan terbatas pada ovarium.

a)      Stadium Ia            : Pertumbuhan terbatas pada suatu ovarium, tidak ada ansietas yang berisi sel ganas, tidak ada pertumbuhan dipermukaan luar, kapsul utuh.

b)      Stadium Ib            : Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak ada asietas yang berisi sel ganas, tidak ada tumor dipermukaan luar, kapsul intak.

c)      Stadium Ic : Tumor dengan stadium Ia dan Ib tetapi ada tumor di permukaan luar atau kedua ovarium atau kapsul pecah atau dengan asietas berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.

2)   Stadium II : Pertumbuhan pada satu atau dua ovarium dengan perluasan ke panggul.

a)      Stadium 2a : Perluasan atau metastasis ke uterus dan atau tuba.

b)      Stadium 2b : Perluasan jaringan pelvis lainnya.

c)      Stadium 2c : Tumor stadium 2a dan 2b tetapi pada tumor dengan permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah atau dengan asietas yang mengandung sel ganas dengan bilasan peritoneum positif

3)   Stadium III : Tumor mengenai satu atau dua ovarium dengan implant di peritoneum di luar pelvis dan atau retroperitoneal positif. Tumor terbatas dalam pelvis kecil tapi histologi terbukti meluas ke usus besar dan omentum.

a)      Stadium 3a : Tumor terbatas di pelvis kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi secara histologi dan dikonfirmasi secara mikroskopis terdapat adanya pertumbuhan (seeding) dipermukaan peritoneum abdominal.

b)      Stadium 3b : Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implant dipermukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopis, diameter melebihi 2 cm, dan kelenjar getah bening negatif.

c)      Stadium 3c : Implant di abdomen dengan diameter > 2 cm dan kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif.

4)   Stadium IV : Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dalam stadium 4, begitu juga metastasis ke permukaan liver.

8.      Penatalaksanaan

a.       Jika kanker belum menyebar ke luar ovarium, hanya dilakukan pengangkatan ovarium yang terkena dan mungkin dengan tuba falopiinya (saluran indung telur).

b.      Jika kanker telah menyebar ke luar ovarium, maka dilakukan pengangkatan kedua ovarium dan rahim, serta kelenjar getah bening dan struktur di sekitarnya.

c.       Jika kanker telah menyebar ke luar ovarium, maka dilakukan pengangkatan kedua ovarium dan rahim, serta kelenjar getah bening dan struktur di sekitarnya.

9.      Pencegahan

a.       Melakukan pemeriksaan-pemeriksaan fisik pada daerah abdomen yang meliputi : Anamnesis penderita kelainan abdomen harus meliputi riwayat kehamilan dan ginekologi.

1)      Inspeksi

Baju pasien yang menutupi abdomen di tanggalkan, atur posisi pasien senyaman mungkin (Trandelembur). Abdomen diinspeksi terhadap kesimetrisan dan konsistensi. Kulit diinspeksi terhadap warna, pola venosadan ketebalan atau edema. Eritema (kemerahan) dapat menunjukkan inflamasi lokal jinak atau invasi limfatik superfisial oleh neoplasma. Polavenosa yang menonjol dapat menandakan peningkatan suplai darah yang dibutuhkan oleh tumor. Edema kulit dapat terjadi akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga kulit nampak orange-peel yang merupakan tanda klasik dari kanker ovarium tingkat lanjut.

2)     Palpasi

Kedua tangan bebas untuk melakukan palpasi pada daerah abdomen. Normalnya indung telur tidak terpalpasi jika organ tersebut tidak membesar. Ukuran, lokasi, mobilitas, konsistensi dan nyeri tekan pada daerah abdomen (ovarium).