PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (DISFUNGSIONAL UTERINE BLEEDING)

Definisi

            Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal yang didalam maupun diluar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD palingbanyak dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause.

Batasan Perdarahan Uterus Abnormal  

BATASAN	POLA ABNORMALITAS PERDARAHAN
Oligomenorea	Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.
Polimenorea	Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari dan disebabkan oleh defek fase luteal.
Menoragia	Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal    ( 21 – 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau   > 7 hari.
Menometroragia	Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).
Amenorea	Tidak terjadi haid selama 6 bulan berturut-turut pada wanita yang belum masuk usia menopause.
Metroragia atau perdarahan antara haid	Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia endometrium, dan keganasan.
Bercak intermenstrual	Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.
Perdarahan pasca menopause	Perdarahan uterus yang terjadi pada wanitamenopause yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan.
Perdarahan uterus abnormal akut	Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan).
Perdarahan uterus disfungsi	Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

Epidemiologi

            Perdarahan uterus disfungsional tidak memiliki kegemaran untuk ras, namun dari segi umur  yang paling umum yaitu pada usia ekstrim tahun reproduksi wanita, baik di awal atau mendekati akhir, tetapi mungkin terjadi pada setiap saat selama hidup reproduksinya.
Sebagian besar kasus perdarahan uterus disfungsional pada remaja putri terjadi selama 2 tahun pertama setelah onset menstruasi, ketika sumbu dewasa mereka hipotalamus-hipofisis mungkin gagal untuk merespon estrogen dan progesteron.

Etiologi

            Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada mssa akhir fungsi ovarium. Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah faktor pembekuan darah dan gangguan psikis1.

            Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambat proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatanreleasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masapremenopasuse proses terhentinya proses ovarium tidak selalu berjalan lancar

Perdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi. Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain :

-  Kegemukan (obesitas)

-  Faktor kejiwaan

-  Alat kontrasepsi hormonal

- Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)

-  Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lain

-  Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.

 Patogenesis

Patologi PUD bervariasi. Gambaran penting salah satunya yaitu gangguan pada hipotalamus – pituitari – ovarium sehingga menimbulkan siklus anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum, semakinlama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling sering ditemukan pada gadis remaja.Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi.

Pada siklus ovulasi

Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.

Ovulasi abnormal ( DUB ovulatori ) terjadi pada 15 – 20 % pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk diobati secara medis.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh.

Patofisiologi

            Pasien dengan perdarahan uterus disfungsional telah kehilangan siklus endometrialnya yang disebabkan oleh gangguan pada siklus ovulasinya. Sebagai hasilnya pasien mendapatkan siklus estrogen yang tidak teratur yang dapat menstimulasi pertumbuhan endometrium, berproliferasi terus menerus sehingga perdarahan yang periodik tidak terjadi.

Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasi endometrium karena stimulasiestrogen yang berlebihan dan terus-menerus.

            Penelitian lain menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yaitu endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium menjadi endomettrium sekresi dan non sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan ovulatoar dari yang anovulatoar. Klasifikasi ini memiliki nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini memiliki dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular, hematologi dan vasomotorik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin

Gambaran Klinik

Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa diramalkan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada anovulasi merupakan kebalikannya.1Selain itu gejala yang yang dapat timbul diantaranya seperti  mood ayunan, kekeringan atau kelembutan Vagina serta juga dapat menimbulkan rasa lelah yang berlebih.

Pada siklus ovulasi

Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus.

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur sehingga siklus haid tidal lagi dikenali maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi

tanpa ada sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologi :

1. korpus luteum persistens : dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.

2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing faktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

3. Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh

darah dalam uterus.

4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.

Perdarahan ovulatoar

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologiya :

1.      Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosa irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.

2.      Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

3.      Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus.

4.      Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam  mekanisme pembekuan darah.

Perdarahan anovulatoar

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali.

Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar.

            Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, tapi paling sering pada masa pubertas dan masa premenopause.  Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang wanita dewasa terutama dalam masa premenopasue dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.

            Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Disamping itu stress dan pemberian obat penenang juga dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar yang bisanya bersifat sementara.

Pemeriksaan Fisik

            Pada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis seperti ptekie, selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain.

            Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu).

Pemeriksaan penunjang

            Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, serta radio immuno assay

Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan.

Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.

Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi.

Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana.

2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium.

3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik.

Diagnosa Banding Perdarahan Uterus Abnormal.

Kehamilan dan komplikasi kehamilan : Solusio plasenta Kehamilan ektopik Abortus Plasenta previa Penyakit trofoblas Medikasi & penyebab iatrogenik: Antikoagulan Antipsikotik Kortikosteroid Suplemen herbal Terapi sulih hormon AKDR Pil kontrasepsi Tamoxifen

Penyakit sistemik : Hiperplasi adrenal dan penyakit Cushing “Blood Dyscrasia” (leukemia dan trombositopenia) Koagulopatia Penyakit hepar Supresi hipotalamik      (stress, penurunan berat badan berlebihan, olah raga berlebihan) -       Sindroma ovaripolikistik -       Penyakit ginjal -       Penyakit tiroid

Patologi traktus genitalis : -       Infeksi (servisitis, miometritis, endometritis) -       Neoplasia -       Kelainan anatomi jinak:    (adenomiosis, mioma uteri, polip servik) -       Lesi pra-ganas         (displasia servik, hiperplasia endometrium) -       Lesi ganas : (karsinoma servik sel skuamosa, adenokarsinoma endometrium, tumor ovarium penghasil estrogen, tumor ovarium penghasil testosteron, leiomiosarkom) -       Trauma, benda asing, abrasi, kekerasan atau penyimpangan seksual Perdarahan uterus disfungsi (diagnosa per eksklusionum)

Evaluasi Perdarahan Uterus Abnormal

Langkah diagnostik	Gejala, tanda dan tes	Kelainan
Anamnesa	Nyeri panggul Mual, berat badan bertambah, sering buang air kecil, lesu	Abortus, kehamilan ektopik, penyakit radang panggul (PID) , penyimpangan atau kekerasan seksual. Kehamilan
	Berat badan bertambah, rasa dingin berlebihan, sembelit, lesu. Berat badan menurun, berkeringat banyak, palpitasi Gusi mudah berdarah Ikterus, riwayat hepatitis Hirsuitisme, jerawat, acathoisis nigricans, obesitas Perdarahan pasca sanggama Galaktorea, nyeri kepala, gangguan visual Berat badan turun, stress, olah raga berlebihan	Hipotiroidisme Hipertiroidisme Koagulopatia Penyakit hepar PCOS Displasia servik, polip endoservik Adenoma hipofise Supresi hipotalamus
Pemeriksaan Fisik	Tiromegali, berat badan naik,edema Tiroid mengeras, takikardia, berat badan turun, kelainan kulit Ikterus, hepatomegali Uterus membesar Uterus kaku dan melekat pada jaringan dasarnya. Masa adneksa Uterus tegang, gerakan servik terbatas	Hipotiroidisme Hipertiroid Penyakit hepar Kehamilan, mioma uteri, karsinoma uterus Karsinoma uterus Tumor ovarium, kehamilan ektopik, kista ovarium Radang panggul, endometritis
Pemeriksaan laboratorium	β hCG Darah lengkap dan pemeriksaan faal pembekuan darah Tes fungsi hepar, prothrombine time Thyroid Stimulating Hormon-TSH Prolaktin Gula darah DHEA-s, testosteron bebas, 17 a hidroxyprogesteron (bila hiperandrogenik) Papaniculoau smear Tes pemeriksaan infeksi servik	Kehamilan Koagulopatia Penyakit hepar Hipo / hipertiroid Adenoma hipofise DM Tumor ovarium / adrenal Displasia servik Servisitis, PID
Pencitraan dan pengambilan sediaan jaringan	Biopsi endometrium atau D & C USG transvaginal Sonohisterografi (saline infusion) Histeroskopi	Hiperplasia, atipia atau adenokarsinoma Kehamilan, tumor ovarium / uterus Lesi intra uterus, polip endometrium, mioma submukosa Lesi intra uterus, polip endometrium, mioma submukosa

Penatalaksaaan

            Tujuan penanganan perdarahan uterus disfungsional adalah untuk mengontrol perdarahan yang keluar, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan umum pasien, memelihara fertilitas dan menginduksi ovulasi bagi pasien yang menginginkan anak

Terkadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak. Sehingga penderita harus bed rest dan diberi transfusi darah. Pada usia premenars, pengobatan hormonal perlu bila tidak dijumpai kelainan organik maupun kelainan darah, gangguan terjadi selama 6 bulan atau 2 tahun setelah menarche belum dijumpai siklus haid yang berovulasi, perdarahan yang terjadi sampai mebuat keadaan umum memburuk.

            Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkomplitus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan :

a.       Estrogen dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan estradiol dipropionat 2,5mg atau estradiol benzoat 1,5mg secara intramuskular. Kekurangan terapi ini adalah setelah suntikan dihentikan, perdarah timbul lagi.

b.      Progesteron, dengan pertimbangan bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksi-progesteron 125mg, secara intamuskular atau dapat diberikan peroral sehari norethindrone 15mg atau medroksi-progesteron asetat (provera) 10mg, yang dapat diulangi. Terapi ini berguna pada wanita masa puberas.

Androgen berefek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia endomentirum. Terapi ini tidak boleh diberikan terlalu lama, karena bahaya virilisasi. Dapat diberikan testosteron propionat 50 mg intramuskular yang dapat diulangi 6 jam kemudian. Pemberian metiltestosteron peroral kurang dapat efeknya. Androgen berguna pada perdarahan disfungsional berulang, dapat diberikan metil testosteron 5 mg sehari. Erapi oral lebih baik dari pada suntikan, dengan pedoman pemberian dosis sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.

Kecuali pada masa pubertas, terapi paling baik adalah dilatase kuretae. Tindakan ini penting untuk diagnosis dan terapi, agar perdarahan tidak berulang. Bila ada penyakit lain maka harus ditangani pula.

Apabila setelah dilakukan kerokan perdarahan disfungsional timbul lagi, dapat diusahakan terapi hormonal. Pemberian estrogen saja kurang bermanfaat karena sebagian besar perdarahan disfungsional disebabkan oleh hiperestrenisme. Pemberian progesteron saja berguna apabila produksi estrogen secara endogen cukup. Dalam hubungan hal-hal tersebut diatas, pemberian estrogen dan progesteron dalam kombinasi dapat dianjurkan, untuk keperluan ini pil-pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dpat dilakukan mulai hari ke-5 perdrahan terus untuk 21 hari. Dapat pula diberikan progeseteron untuk 7 hari, mulai hari ke ke-21 siklus haid.

Pil kontrasepsi dapat menekan pertumbuhan endometrium, mengontrol sifat perdarahan, menurunkan perdarahan terus-menerus dan menurunkan resiko anemia defesiensi besi3.

Bila setelah dialakukan kerokan masih timbul perdarahan disfungsional, dapat diberikan terapi hormonal. Pemberian kombinasi estrogen dan progestron, seperti pemberian pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dapat dilakukan mulai hari ke 5 perdarahan sampai 21 hari. Dapat diberikan progesteron untuk 7 hari, mulai hari ke 21 siklus haid.,

Sebagai tindakan terakhir pada wanita dengan peredarahan disfungsional terus-menerus (meski telah kuretase) adala histerektomi.

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan.

2. Mengatur menstruasi agar kembali normal

3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI YANG ANOVULATOIR

            Pil kontrasepsi oral digunakan untuk mengatur siklus haid dan kontrasepsi. Pada penderita dengan siklus haid tidak teratur akibat anovulasi kronik (oligo ovulasi), pemberian pil kontrasepsi mencegah resiko yang berkaitan dengan stimulasi estrogen berkepanjangan terhadap endometrium yang tidak diimbangi dengan progesteron (“unopposed estrogen stimulation of the endometrium”).  Pil kontrasepsi secara efektif dapat mengendalikan perdarahan anovulatoir pada penderita pre dan perimenopause. Bila terdapat kontraindikasi pemberian pil kontrasepsi ( perokok berat atau resiko tromboflebitis) maka dapat diberikan terapi dengan progestin secara siklis selama 5 – 12 hari setiap bulan sebagai alternatif.

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI OVULATOIR

            Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena)

Efektivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap menoragia adalah setara.

            Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat digunakan dalam jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi endometrium.

            Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan ( potensi menyebabkan tromboemboli).

Penatalaksanaan Medikamentosa PUD anovulatoir

Obat	Dosis	Maksud
Pil kontrasepsi	Etinil estradiol 20 – 35 mcg + progestin monofasik tiap hari Pil 35 mcg 2 – 4 kali sehari selama 5 – 7 hari sampai perdarahan berhenti dan diikuti dengan penurunan secara bertahap sampai 1 pil 1 kali perhari dan dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi selama 3 siklus	-       Mengatur siklus haid -       Kontrasepsi -       Mencegah hiperplasia endometrium Penatalaksanaan perdarahan yang banyak namum tidak bersifat gawat darurat
Progestin : Medroxyprogesteron asetat (Provera, Prothyra)	5 – 10 mg / hari selama 5 – 10 hari setiap bulan	-       Mengatur siklus haid -       Mencegah hiperplasia endometrium

            Bila terapi medis gagal atau terdapat kontraindikasi maka dilakukan intervensi pembedahan. Terapi pilhan pada kasus adenokarsionoma adalah histerektomi, tindakan ini juga dipertimbangkan bila hasil biopsi menunjukan atipia.

Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormal

Tindakan	Alasan
Histeroskopi operatif	Abnormalitas struktur intra uteri.
Mimektomi (abdominal, laparoskopik,histeroskopik)	Mioma uteri.
Reseksi endometrial transervikal	Terapi menoragia atau menometroragia resisten.
Ablasi endometrium (thermal balloon/roller ball)	Terapi menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus akut yang resisten
Embolisasi arteri uterina	Mioma uteri.
Histerektomi	Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

Menghentikan perdarahan.

Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

-          Kuret (curettage).

Hanya untuk wanita yang sudah menikah.

Obat (medikamentosa)

1. Golongan estrogen.

Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama

generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat

ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.

Dosis dan cara pemberian:

• Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.

• Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)

• Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen  konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.

Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit.

Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ).2 Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi.

2. Obat Kombinasi

Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan.

3. Golongan progesterone

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium.

Obat untuk jenis ini, antara lain:

• Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari.

• Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.

• Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.

4. OAINS

Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.2

Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.

Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

Prognosis

            Terapi hormon biasanya mengurangi gejala. Selama tidak ada masalah dengan anemia(jumlah darah rendah),pengobatan dini menunjang prognosis yang baik.

-  Hindari pencetus Obesitas

-  Gaya hidup sehat

Komplikasi

-  Infertilitas dari kurangnya ovulasi

-  Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau berat

-   Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor kemungkinandalam perkembangan kanker endometrium)