KANDIDOSIS VULVOVAGINITIS

DEFINISI

Kandidosis vulvovaginitis atau disebut juga kandidiasis vulvovaginitis adalah infeksi vagina dan atau vulva yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans (81%) atau kadang kadang T. Glabrata (16%), spesies lain (C.tropicalis, C.stellatoidea, C.pseudotropicalis, C.krusei) sangat jarang, hanya berkisar 3%.

ETIOLOGI

Penyebab tersering ialah Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina dan feses orang normal. Candida tumbuh sebagai mikroorganisme komensal pada 40-80% manusia sehat berupa blastospora bentuk oval tanpa kapsul, dan bereproduksi melalui pembentukan tunas, hifa yang pipih, memanjang tidak bercabang dan dapat tunbuh dalam biakan atau in vivo sebagai tanda penyakit yang aktif atau budding.

Candida albicans secara alami sebenarnya terdapat pada membrane mukosa dalam tubuh kita, paling banyak terdapat dalam saluran pencernaan. Selain itu, Candida juga ditemukan dalam vagina yang sehat, mulut, dan rektum. Jika pertumbuhannya terlalu pesat, Candida dapat menginfeksi vagina, sehingga terjadi peradangan, yang disebut candidiasis.                                                                              Candidiasis bisa menyerang wanita di segala usia, terutama usia pubertas. Keparahannya berbeda antara satu wanita dengan wanita lain dan dari waktu ke waktu meski pada wanita yang sama. Gejalanya, bibir vagina dan kulit di sekitarnya membengkak, menjadi kemerahan, nyeri, dan gatal. Vagina terasa panas setiap kali buang air kecil. Dapat juga mengenai mulut, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis.                                                                                                                            Nama lain dari Candidiasis adalah kandidosis, dermatocandidiasis, bronchomycosis, mycotic vulvovaginitis, muguet, dan moniliasis. Istilah candidiasis banyak digunakan di Amerika, sedangkan di Kanada, dan negara-negara di Eropa seperti Itali, Perancis, dan Inggris menggunakan istilah kandidosis, konsisten dengan akhiran–osis seperti pada histoplasmosis dan lain–lain.

Moses membagi etiologi kandidosis vulvovaginitis menjadi :

1. Kandidosis vulvovaginitis akut, disebabkan oleh Candida albicans (90%).
2. Kandidosis vulvovaginitis kambuhan, disebabkan oleh Candida glabrata (15%), C.parapsilois, Saccaromyces cereviceae.

PATOFISIOLOGI

Proses infeksi dimulai dengan perle katan Candida sp. pada sel epitel vagina. Kemampuan melekat ini lebih baik pada C.albicans daripada spesies Candida lain nya. Kemudian, Candida sp. men se kre sikan enzim proteolitik yang mengakibatkan kerusakan ikatan-ikatan protein sel pejamu sehingga memudahkan proses invasi. Selain itu, Candida sp. juga me ngeluarkan mikotoksin, diantaranya glio toksin– yang mampu menghambat ak tivi tas fagositosis dan menekan sistem imun lokal. Terbentuknya kolonisasi Can di da sp. memudahkan proses invasi ter sebut berlangsung sehingga menimbul kan gejala pada pejamu.

Interaksi Imunologi

Koloni Candida akan meningkatkan be ban antigenik yang selanjutnya menimbulkan peralihandari tipe Th1 menjadi Th2. Transformasi yang dominan ke Th2 justru menghambat proteksi dan menimbulkan reaksi hipersensitivitas segera (tipe 1). Lebih lanjut, reaksi proteksi lokal imunitas selular pada mukosa vagina dapat berkurang atau hilang bersamaan dengan meningkatnya reaksi alergi.

Interleukin(IL)-1 memicu Th1 untuk memproduksi IL-2. IL-2 akan merangsang pembentukan Th1 lebih banyak. Th1 memproduksi IFN-gamma yang berfungsi menghambat pembentukan germ tube. Reaksi hipersensitivitas tipe 1 berhu­bung an dengan reaktivitas Th2, yang menghasilkan IL-4 dan meningkatkan produski IgE melalui sel B serta lepasnya PGE2. PGE2 selanjutnya menghambat pro liferasi dan produksi dari IL-2. Maka dari itu, adanya PGE2 akan menghambat ke mampuan proteksi mukosa vagina ter ha dap Candida. Selain itu, PGE2 juga meng hambat aktivitas makrofag. Dengan kata lain, PGE2 merupakan down regulatory biological response modifier.

Sekitar 71% sekret vagina penderita kandidiasis vulvovagina rekurens (KVVR) dapat ditemukan IgE dan PGE2 sehingga reaksi hipersensitivitas tipe I membe­ri kan respons yang akan merangsang terbentuknya IgE dan meningkatkan virulensi jamur melalui pembentukan germ tube atau melalui supresi pertahanan lokal pe jamu. Di samping itu, reaksi hipersensitivitas tipe I menimbulkan tanda dan ge ja la kandidosis vaginal seperti kemerahan, gatal, terbakar dan bengkak.

Dalam dinding sel Candida terdapat bahan polidispersi yang mempunyai berat molekul tinggi yang menginduksi prolife ra si limfosit, produksi IL-2 dan IFN-gama, serta membangkitkan perlawanan sito tok sik sel NK. MP65 yang terdapat di da lam dinding sel C. albicans merupakan an tigen yang imunodominan untuk res pons imunitas selular pada manusia normal dan mampu menstimulir produksi IL-1b, IFN-g, serta IL-6.

Kandidiasis Vulvovagina Rekurens

Sekitar 30–40% dari pasien KVV akan mengalami infeksi ulang untuk kedua ka li nya dan kurang lebih 5% KVV akan menjadi kandidosis vulvovagina rekurens (KVVR).Definisi KVVR adalah 4 atau lebih episode infeksi kandidiasis selama 12 bu lan/1 tahun. KVVR merupakan bentuk dari KVV komplikasi.

KVVR, menurut Sobel & Fidel, dibagi men jadi 3 kelompok yaitu :

1. Kelompok de ngan jumlah mikroorganisme yang ba nyak (KOH+, kultur kuantitatif tinggi) yang didominasi oleh bentuk hifa, disertai tan da dan gejala yang khas, baik pada dae rah vagina maupun vulva.

2. Kelompok yang jumlah organismenya cukup banyak (KOH +), tetapi gejala dan tanda terbatas pada daerah vagina saja.

3. Kelompok de ngan jumlah mikroorganisme sedikit, te tapi gejala dan tanda cukup jelas.

Perbedaan ketiga kelompok diatas ju ga terletak pada respon imunitas selular­nya. Pada kelompok pertama, respon se lu lar lokal berkurang (reaktivitas Th1 ber ku rang), sedangkan reaksi hipersensitivitas tipe 1 meningkat (reaktivitas Th2 me ningkat). Sementara itu, pada kelompok kedua, reaktivitas Th1 menurun, te ta pi reak tivitas Th2 tidak ada atau hanya se di kit. Kelompok terakhir, respon selular be rupa Th0 (T helper naïf) yang merupa kan bentuk awal respon sebelum ber ubah menjadi Th1 atau Th2.

FAKTOR PREDISPOSISI

Beberapa faktor predisposisi terja di nya KVV diantaranya adalah kehamilan (trimester ketiga), kontrasepsi, diabetes melitus, antibiotik (terutama spektrum luas seperti tetrasiklin, ampisilin, dan se fa losporin oral), menggunakan pakaian ke tat dan terbuat dari nilon.

Selama kehamilan, vagina menunjuk kan peningkatan kerentanan terhadap in­fek si Candida sehingga prevalensi ko lo ni sasi vagina dan vaginitis simtomatik me ningkat, khusunya trimester ketiga. Di du ga estrogen meningkatkan perlekatan Can dida pada sel epitel vagina dan se ca ra langsung meningkatkan virulensi ragi.

Timbulnya kandidiasis sering terjadi se lama pemakaian antibiotik oral siste­mik khususnyaspektrum lebar seperti te t rasiklin, ampisilin, dan sefalosporin ka rena flora bakteri vagina normal yang ber sifat protektif seperti Lactobacillusjuga tereliminasi.

Pakaian ketat ditambah dengan ce la na dalam nilon meningkatkan kelembab an dan suhu di daerah perineal sehingga mempermudah tumbuh kembang jamur. C.albicans dapat tumbuh pada variasi pH yang luas. Pertumbuhannya akan lebih baik pada pH 4,5-6,5, suhu 28-37 ºC.

Kandidosis vulvovaginitis banyak menyerang wanita dalam masa subur, kebanyakan denganfaktor resiko yang menyebabkan perubahan dari pembawa asimtomatik menjadi simtomatik.Faktor-faktor tersebut adalah :

Faktor endogen, yang meliputi :

1. Perubahan fisiologik :

-          Kehamilan

-          Kegemukan

-          Debilitas

-          Premenstrual

-          Keadaan imunodepresi

-          Iatrogenik

-          Diabetes Mellitus

2. Medikasi :

-          Penggunaan obat antibiotik dan kortikosteroid jangka lama.

-          Alat-alat kontrasepsi (IUD, kondom, diafragma, spons) dan kotrasepsi oral.

Faktor eksogen, yang meliputi :

1. Iklim, panas, kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat.
2. Keadaan higenitas.
3. Pemakaian pakaian yang berbahan panas, tidak menyerap keringat, terlalu ketat seperti bahan nylon.

GEJALA KLINIS

Gejala khas candidiasis yang paling dikenal oleh umum adalah keluarnya cairan vagina berwarna putih menyerupai keju cottage. Mungkin karena inilah candidiasis popular dengan sebutan ‘keputihan’. Cairan putih keju tersebut berbau tidak sedap, tetapi tidak busuk. Ketika Candida tumbuh semakin pesat, sel-selnya mengalami metamorfosis. Sebagai khamir alias ragi yang semula selnya berbentuk bulat, berubah menjadi kapang yang berfilamen, memiliki sulur-sulur akar. Akar ini akan berkembang semakin panjang dan menembus sel mukosa usus. Setelah mencapai sistem sirkulasi, Candida akan melepaskan zat racun. Bersama protein yang tidak tercerna, zat racun ini akan merasuki seluruh jaringan tubuh dan mengakibatkan kemerosotan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya, muncul reaksi alergi, kelelahan, dan masalah kesehatan lainnya. Istilah lain gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh ‘jamur’ Candida ini adalah sindroma Candida kronis (Candida-Related Complex, CRC).

Gejala :

1. Asimtomatik pada 20-50% wanita
2. Rasa panas
3. Sekret berwarna keputihan, tidak berbau tapi kadang berbau masam atau asam
4. Iritasi pada vulva
5. Rasa gatal (itching)
6. Disuria
7. Dispareuni

Tanda :

1. vulvitis dengan eritem dan edema vulva
2. fisura perineal
3. pseudomembran
4. lesi satelit papulopustular disekitar pseudomembran
5. karakteristik duh vagina berbentuk keju berwarna putih
6. terdapat vaginitis dan ekskoriasivitis baik pada pemeriksaan langsung maupun dengan kolposkopik.

DIAGNOSIS

Tidak ada gejala dan tanda klinis yang spesifik untuk menegakkan diagnosis KVV. Gejala yang sering terjadi adalah ga tal (pruritus) dan duh vagina. Karak­te ris tik duh vagina seperti keju lunak berwarna putih susu, mungkin bergumpal, dan tidak berbau. Rasa nyeri pada vagina, iritasi dan sensasi terbakar pada vulva, dispareuni, serta disuria juga dapat di ke luhkan.

Pada inspeksi, dapat dilihat labia dan vulva eritem dan membengkak disertai lesi pustulopapular diskret di bagian tepi. Melalui spekulum, serviks terlihat normal sedangkan epitel vagina tampak eritem disertai duh keputihan dan terdapat lesi satelit. Infeksi dapat menjalar ke daerah inguinal dan perianal.

Balanopostitis terjadi pada pria yang berhubungan seksual dengan wanita yang terinfeksi. Gejalanya berupa keme rah an, gatal, dan sensasi terbakar pada penis. Gejala pada pria tersebut biasanya bersifat sembuh sendiri (self-limiting).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan mikroskopik

Pada pemeriksaan mikroskopik sekret vagina dengan sediaan basah KOH 10% dapat terlihat adanya bentuk ragi (yeast form): blastospora dan pseudohifa (seperti sosis panjang tersambung). Dengan pewarnaan Gram dapat ditemukan pseudohifa yang bersifat Gram positif dan blastospora.

2. Kultur fungal positif

Jarang dilakukan, tetapi berguna dalam mengidentifikasi penyebab kandidosis vulvovaginitis kambuhan atau rekuren.

3. Candida on Pap Smear

Spesifik tetapi tidak sensitif.

4. Konfirmasi PH vagina

Normal PH vagina adalah 4-4,5

5. Tes amin (sniff atau amin odor test)

Hasil positif pada kandidosis vulvovaginitis, negative pada vaginitis bacterial.

DIAGNOSIS BANDING

a. Penyebab vaginitis lainnya seperti:

- Vaginosis bakterial

- Trikomoniasis

b. Infeksi servisitis

c. Vaginitis alergi atau vulvitis

d. Vulvodinia

e. Liken planus

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kandidosis vulvovaginitis dengan obat anti kandida topikal krim maupun tablet vaginal. Preparat azol lebih efektif daripada nistatin. Pengobatan menghasilkan penyembuhan 80-90%.

a. Pengobatan topikal :

- mikonazol 200 mg intravaginal/hari selama 3 hari

- klotrimazol 200 mg intravaginal/hari selama 3 hari

- klotrimazol 500 mg intravaginal dosis tunggal

- butoconazol 2% krim vulva diberikan selama 1-7 hari

- nistatin 100.000 IU intravaginal/hari selama 7-14 hari

- klotrimazol 1 % atau mikonazol 2 % atau tiokonazol 6,5% krim vulva 7-14 hari

b.         Pengobatan sistemik :

Beberapa uji coba menunjukkan hasil pengobatan oral dengan flukonazol, ketokonazol, atau itrakonazol sama efektifnya dengan pengobatan topikal. Penggunaan secara oral memang lebih mudah, tetapi potensi toksisitasnya khususnya ketokonazol harus dipertimbangkan.

- Pemberian nistatin secara oral tidak terbukti efektif untuk pengobatan kandidosis vulvovaginitis.

- Pemberian ketokonazol dosis 2 x 200 mg selama 5 hari, atau

- Flukonazol 150 mg sebagai dosis tunggal

- Untuk pengobatan kandidosis vulvovaginitis kambuhan atau rekuren:

- Pengobatan setiap bulan dengan satu klotrimazol 500 mg intravaginal,

- Ketokonazol 200 mg/hari selama 5 hari setiap bulan, atau

- Flukonazol 150 mg oral setiap bulan.

c.         Untuk pengobatan profilaksis :

Flukonazol 150 mg dosis tunggal setiap minggu sampai bulan dengan monitor enzim liver 1-2 bulan. Flukonazol ditoleransi baik dan aman, dan merupakan pengobatan standar kandidosis vulvovaginitis yang mengalami kekambuhan, tidak seperti ketokonazol yang hepatotoksik. Penggunaan selama 6 bulan tidak mengakibatkan resisten terhadap flukonazol, penggunaan flukonazol pada orang yang imunodefisiensi dapat mengakibatkan resistensi.

d.         Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi.

perlu pula mengendalikan faktor ri si ko dan sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual se be lum di nyatakan sembuh atau mengguna kan kondom. Pasangan juga perlu diobat apabila terbukti menderita kandidiasis. Hin dari pula pemakaian bahan iritan lo kal, seperti produk berparfum.

PENCEGAHAN

MENJAGA KESEHATAN VAGINA

• Obat antiseptik

Jangan membersihkan vagina dengan obat-obatan antiseptik setiap hari atau sebentar-sebentar dicuci. Bila hendak membersihkan dengan menggunakan obat-obatan cukup dilakukan dua minggu sekali, yaitu dipertengahan siklus menstruasi.

• Harus steril

Penggunaan tisu basah atau produk panty liner harus betul-betul steril. Bahkan, kemasannya pun harus diperhatikan. Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh dalam tas bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa saja panty liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi.

• Tidak lembab

Perhatikan kebersihan setelah buang air besar atau kecil. Setelah bersih, jangan lupa untuk mengelapnya dengan tisu kering atau handuk khusus. Jangan dibiarkan dalam keadaan lembab.

• Kebersihan air

Bila buang air kecil di tempat umum, perhatikan kebersihan airnya. Bila ragu, sebaiknya dilap saja dengan tisu.

• Gunakan bahan katun

Jangan sekali-kali menggunakan celana yang berbahan nilon. Bahan katun lebih baik karena menyerap keringat.

• Tak perlu dibedak

Jangan memberi bedak atau talk pada daerah vagina. Karena bisa menimbulkan keganasan (kanker) di indung telur

• Berkaitan dengan sanggama

Bila melakukan senggama, usahakan sebelum dan sesudahnya baik isteri maupun suami, menjaga kebersihan alat kelaminnya.

PROGNOSIS

Kandidosis vulvovaginitis dapat sembuh dengan baik dengan pengobatan yang adekuat, tetapi jika terjadi reinfeksi atau tidak adekuatnya pengobatan, kandidosis vulvovaginitis bisa menjadi kambuh.

Angka kesembuhan dengan antimi ko tik golongan azole mencapai 80-90%. Pa­da individu yang menderita HIV, dapat di jumpai kasus resistensi terhadap golong an azole (flukonazol).

Bagaimanapun, mencegah lebih baik da ripada mengobati. Langkah pencegah­an tersebut dikenal dengan A-B-(4)C (Abs tinence, Be faithfull, Contact treatment, Compliance, Con fi den tial counseling, dan Condom use).

Edukasi terhadap penyakit-penyakit yang dapat ditularkan me lalui aktivitas sek sual perlu digalakkan. Jangan sampai pa sien ti dak mendapat informasi yang me reka butuhkan.