KEHAMILAN GEMELI (KEMBAR)

A.    PENGERTIAN

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus biladiinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.

Kehamilan kembar adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama proseskehamilan.

B.     FREKUENSI

Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal :

1.      gemelli (2)                   1 : 89

2. triplet (3)                     1 : 892
3. duadruplet (4)             1 : 89 3
4. duintuplet (5)              1 : 89 4
5. sextuplet (6)                1 : 89 5

Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli  1 : 85  ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet  1 : 41.600.000.

Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda ; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanitanegro dibandingkan kulit putih. Angka  tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandai dan terendah di Jepang.

Faktor umur  : makin tua umur makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan munurun lagi setelah berumur 40 tahun.

Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) baik jadi 18,9 per 1000 persalinan.

Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal.

C.    JENIS GEMELLI

·         Gemelli dizigotik  =  kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :

Kedua telur berasal dari :

1. ovarium dan dari dua folikel de graff
2. ovarium dan dari 1 folikel de graff
3. dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

·         Gemelli monozigotik  =  kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat terjadi karena :

1. Satu telur dengan 2 inti,hambatan  pada tingkat blastula :
2. Hambatan pada tibgkat segmentasi
3. Hambatan setelah amnian dibentuk,tetapi sebelum primitive steak.

Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta.

Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.

Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik

Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

Perbedaan ciri,  sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur):

Perbedaan	kembar monozigot	kembar dizigot
Plasenta	1 (70%)2 (30%)	2 (_+ 100%)
Khorium	1(70%)2 (30%)	2 (_+ 100%)
Amnion	1 (70%)2 (30%)	2 (_+ 100%)
Tali  pusat	2	2
Sirkulasi  darah janin	Bersekutu	Terpisah
Jenis  kelamin	Sama	Sama atau tidak
Kupa  dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran  antropologik	Sama	Berbeda
Sidik  jari	Sama	Berbeda
Cara  pegangan	bisa samaBisa satu kidalYang lain kanan	sama,bisa duaduanya kanan

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik,dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.

1. Conjoined  twins, superfekkundasi  2  superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya.misalnya torakopagus (dada dengan dada),abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen)kraniopagus (kedua kepala)dan sebagainya.banyak kembar siam telah dapat dipisahkan setara  operatif dengan berhasil.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.hal ini dilaporkan oleh archer (1910)seorang wanita kulit putihmelakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi negro (mulato).

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingguatau bulan setelah kehamilan pertama.belum pernah dibuktikan pada manusia,namun dapat ditemukan pada kuda.

Superfekundasi dan superfetasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sulit dibedakan dengan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita berkulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.

            Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

D.    ETIOLOGI

 Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi  sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelumprimitivestreak  tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah  primitivestreak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk.

2.      Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gona dotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3.      faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu.

4.      Faktor keturunan.

5.      Faktor lain yang belum diketahui

1.      Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.

2.      Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3.      Faktor keturunan.

4.      Faktor yang lain belum diketahui.

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan  pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada  fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada   kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan  disini sebabnya ialahfaktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

E.     TANDA DAN GEJALA

1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan eklampsia.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan. Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan

Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises)

Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.

Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar

Ibu	Bayi
Anemia Hipertensi Partus Prematurus Atonia Uteri Perdarahan pasca persalinan	Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solusio plasenta Ketuban pecah dini dan toksemia gravi darum Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

F.     PATOFISIOLOGI

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

G.    PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR

1. Berat  badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih  antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

·         Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

·         Karena itu  janin yang satu daapt terganggu pertumbuhannya dan menjadi  monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

d.      Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia.

e.       Pada kehamilan kembar dizigotik

1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
2. Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.

H.    LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

I.       DIAGNOSIS

1.      Anamnesa

a.       Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan

2. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
3. Uterus terasa lebih cepat membesar
4. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

2.      Inspeksi dan palpasi

a.       Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa.

2. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
3. Banyak bagian-bagian kecil teraba
4. Teraba 3 bagian besar janin
5. Teraba 2 balotemen

3.      Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.

a.       Rontgen foto abdomen, kelihatan 2 janin.

b.      Ultrasonografi: kelihatan 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.

c.       Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

d.      Reaksi kehamilan : karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka HCE akan tinggi ; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat meragukan dengan malahidatidosa.

J.      PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Penanganan dalam Kehamilan

1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

K.      PENANGANAN DALAM PERSALINAN

1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, di tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk me nentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

3.      Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.

-          Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik

-          Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.

-          Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

-          Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

5.      Indikasi seksio caesarea hanya pada:

-          Janin pertama letak lintang

-          Bila terjadi prolaps tali pusat

-          Plasenta previa

-          Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpar tum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

Mekanisme Persalinan Kepala-kepala

            Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.

Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala

Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht :

·         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

·         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

·         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

·         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

·         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

·         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan bokong-bokong

Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht :

·         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

·         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

·         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

·         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

·         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

·         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan Lintang Kepala

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi :

·          Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat. Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur. Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.

·         Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.

·         Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus.

·         Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.

·         Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut

·         Kaki dilepaskan sebentar

·         Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau.

Mekanisme Persalinan Lintang Bokong

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking

Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC

L.    PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN

1.      Terhadap Ibu

-          Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan ane mia dan defisiensi zat-zat lainnya.

-          Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

-          Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.

-          Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

-          Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

2.      Terhadap Janin

-          Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

-          Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

-          Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

M.      PROGNOSIS

Ibu : – Partus lama

-          Taruma jalan lahir

-          Perdarahan post partum

            Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan pospartum.

            Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.