LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
MASALAH UTAMA HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT
I.
KONSEP DASAR
A.
Konsep Dasar Orientasi
Realitas
Gangguan
orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada
realitas. Klien tidak dapat membedakan
rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan.
Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang
sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan
orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi
kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan
fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial
mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non
verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan
sosial). Oleh karena gangguan orientasi terkait dengan fungsi otak maka gangguan
atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan
gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak
mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang
sering menjadi alasan keluarga yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial,
perilaku kekerasan, kerusakan komunikasi.
Dalam laporan asuhan
keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih jauh tentang salah satu gejala
diatas yaitu halusinasi.
B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations are perseptions of an external
stimulus when no such stimulus is present.
They may involve any of the senses; sight, sound, smell, taste, and
touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan
(persepsi) panca indera tanpa rangsang dari luar diri (external). Halusinasi
dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu (cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman
sensorik tanpa dasar yang mencukupi dalam
rangsangan luar, namun demikian
pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya
sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran)
sering berbentuk akoasma, suara-suara yang kacau balau yang tidak dapat
dibedakan secara tegas dan phonema, suara-suara yang terbentuk suara yang jelas
seperti yang berasal dari manusia, hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin,
2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa
halusinasi adalah persepsi terhadap rangsang dari luar yang tidak nyata dan
meskipun rangsangan tidak ada, pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan
sadar. Menurut H. G. Morgan dan M. H.
Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang paling banyak
yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar suara-suara dan bunyi
tanpa stimulus nyata dan orang lain.
C.
Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Menurut Stuart dan
Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul akibat adanya dua macam
faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor presipitasi. (Keliat, 1998 :
3)
1.
Faktor Predisposisi
Faktor
predisposisi yang mungkin mengakibatkan
gangguan orientasi realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.
a.
Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan gangguan
seperti :
1)
Hambatan perkembangan khususnya
korteks frontal, temporal, dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah:
hambatan dalam belajar, berbicara dan daya ingat.
2)
Pertumbuhan dan perkembangan
individu pada pranatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
b.
Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu, pengasuh
atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak adekuat
misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada kekosongan emosi.
Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orangtua, aniaya dan
kekerasan rumah tangga) merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi
realitas.
c.
Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi
realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan yang terisolasi
disertai stres yang menumpuk.
2.
Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien
mengalami hubungan yang bermusuhan,
tekanan, isolasi, pengangguran,
yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.
D.
Rentang Respon Neurobiologik
Respon klien atau gejala dan tanda
yang dapat dideteksi dari berbagai respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu
kognisi, persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat
pada bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)
Respon Adaptif Respon
Maladaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi konsisten dengan pengalaman
Perilaku sesuai
Hubungan sosial
|
Pikiran kadang menyimpang
Ilusi
Reaksi
emosional berlebihan atau kurang
Perilaku ganjil atau tak lazim
Menarik diri
|
Kelainan pikiran atau delusi
Halusinasi
Ketidakmampuan untuk mengalami emosi
Ketidakteraturan
Isolasi sosial
|
Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik
Respon perilaku klien dapat diidentifikasi
sepanjang rentang respon diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon
tersebut adaptif atau maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan
sosial, tetapi apabila respon berada diantara rentang respon adaptif dan
maladaftif ditandai dengan pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang, perilaku
ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,
ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.
E.
Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh
RSJP Banjarmasin 2001: 96-98) yaitu :
1.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Total yaitu bicara, senyum dan
tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang, bersikap
seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah, mengatakan mendengar
suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata,
konsentrasi kurang, curiga dan bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas,
mudah tersinggung, menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum dan tertawa sendiri, mengatakan
mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak
nyata, mulai dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain terganggu,
mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas masih ada,
kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami ilusi, reaksi emosional
yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan tidak biasa.
3.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Minimal yaitu ekspresi tenang, klien sudah mengenal halusinasinya,
klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien
terarah/kooperatif, perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat
berkonsentrasi, klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir
logis, persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat
berinteraksi sosial.
F.
Jenis Halusinasi
Menurut
Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi menjadi :
1.
Halusinasi Pendengaran
Mendengar
suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana sampai suara
yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang
atau lebih tentang orang yang sedang berhalusinasi, kadang-kadang suara
memerintahkan untuk melakukan hal yang berbahaya. Perilaku yang tampak
melirikkan mata kekiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang
berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
2.
Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat sesuatu yang menyenangkan
atau yang menakutkan seperti monster.
3.
Halusinasi Penciuman
Membau busuk,
amis dan bau yang menjijikkan
seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang
terhidu bau harum.
4.
Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang
busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah, urin atau feces.
5.
Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6.
Senestetik
Merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena dan arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urin.
G.
Tingkat Intensitas
Halusinasi
Halusinasi
terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke arah halusinasi
tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 :
328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.
Tingkat
|
Karakteristik
|
Perilaku pasien
yang teramati
|
Tahap I :
|
||
Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan
|
Orang yang berhalusinasi mengalami
keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta
mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas;
individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya tersebut dapat
dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).
|
Ø Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
Ø Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
Ø Gerakan mata yang cepat.
Ø Respons verbal yang lamban.
Ø Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
|
Tahap II :
|
||
Secara umum halusinasi menjijikkan
|
Pengalaman sensori bersi-fat
menjijikkan dan mena-kutkan; orang yang ber-halusinasi mulai merasa
kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber
yang dipersepsi-kan; individu mungkin merasa malu karena pe-ngalaman
sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( nonpsikotik ).
|
Ø Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas mis ;
peningkatan nadi, pernafasan dan TD.
Ø Penyempitan kemampuan konsentrasi.
Ø Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan
untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
|
Tahap III :
|
||
Pengalaman sensori menjadi penguasa
|
Orang yang berhalusinasi menyerah
untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai
dirinya; isi halusinasi dapat berupa permohonan; individu mungkin mengalami
kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir
( psikotik )
|
Ø Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
daripada menolaknya.
Ø Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Ø Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
Ø Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor,
ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
|
Tahap IV :
|
||
Secara umum halusinasi menjadi bebih
rumit dan saling terkait dengan delusi
|
Pengalaman sensori mungkin menakutkan
jika individu tidak mengikuti perintah ; halusinasi bisa berlangsung dalam
beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik
( psikotik )
|
Ø Perilaku menyerang teror seperti panik.
Ø Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
Ø Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,
menarik diri, atau kataton.
Ø Tidak mampu berespons terhadap petunjuk kompleks.
Ø Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.
|
H.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi
farmakoterapi, terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi
seni, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas
kelompok, rehabilitasi untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi
klien agar mampu melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang
wajar dalam masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat
klien halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa yang
terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan
secara sederhana bahwa anda tidak mengalami stimulus yang sama, membantu klien
menjelaskan dan membandingkan halusinasi
saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong klien mengobservasi dan
menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi
(saat ini maupun yang lalu), membantu klien menjelaskan kerbutuhan yang mungkin
direfleksikan dalam isi halusinasi, membantu klien mengidentifikasi hubungan
antara halusinasi dan kebutuhan yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan
penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan
mengidentifikasi gejala-gejala psikosis
lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen, 1998:
330-333)
I.
Konsep Dasar Asuhan
Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan
Halusinasi Dengar dan Lihat
1.
Deskripsi
Halusinasi berupa
bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling
berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat berbicara
atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi perkataan
menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina, kotor atau bersifat
menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2.
Pengkajian
Pengkajian
merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan
perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan
spiritual. Pengelompokan data pada
pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian
terhadap stresor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien. Data
dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien), sumber
data sekunder seperti keluarga, teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam
berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan
dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a.
Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b.
Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah
dilakukan untuk mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c.
Faktor predisposisi
Apakah
klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa
lalu,
pengobatan yang pernah
dilakukan, riwayat penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh
klien, apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman
yang tidak menyenangkan.
d.
Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB.
Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan.
e.
Aspek psikososial
1).
Genogram
Pembuatan genogram minimal 3
generasi yang menggambarkan hubungan klien dengan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2).
Konsep diri
a)
Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
yang disukai dan tidak disukai.
b)
Identitas diri
Tanyakan dan observasi
tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan terhadap status dan
sebagai laki-laki atau perempuan.
c)
Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat
dan kemampuan klien melaksanakannya.
d)
Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien,
posisi, status, tugas/peran.
e)
Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi
lingkungan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a), (b), (c) dan
penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan klien.
3).
Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat
dalam kehidupan klien, kegiatan di masyarakat.
4).
Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan
serta kegiatan ibadah klien.
f.
Status mental
1).
Penampilan; penggunaan dan
ketepatan cara berpakaian.
2).
Pembicaraan; cepat, keras, gagap,
membisu, apatis, lambat, inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3).
Aktivitas motorik; nampak adanya
kegelisahan, kelesuan, ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum,
kompulsif
4).
Alam perasaan; sedih, putus asa,
gembira, ketakutan, khawatir.
5).
Afek; datar, tumpul, labil, tidak
sesuai.
6).
Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,
mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.
7).
Persepsi : Klien mendengar suara
dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan tetapi kebanyakan tidak
menyenangkan, menghina bisa juga perintah untuk melakukan sesuatu yang
berbahaya baik diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi
pada pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8).
Proses pikir; sirkumstansial,
tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideas, bloking, perseverasi.
9).
Isi pikir; obsesi, phobia,
hipokondria, depersonalisasi, waham, pikiran magis, ide yang terkait.
10).
Tingkat kesadaran; orientasi
orang, waktu, tempat jelas, bingung, sedasi, stupor.
11).
Memori; apakah klien mengalami
gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun
konfabulasi.
12).
Tingkat konsentrasi dan berhitung;
observasi kemampuan klien berkonsentrasi, berhitung.
13).
Kemampuan penilaian; berikan
pilihan tindakan yang sederhana. apakah
klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14).
Daya tilik diri; apakah klien
menerima atau mengingkari penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.
g.
Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan
mandi, BAB/BAK, makan, berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat,
pemeliharaan kesehatan, aktivitas didalam dan diluar rumah.
h.
Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam
mengatasi masalah baik yang adaptif maupun yang maladaptif.
i.
Masalah psikososial dan lingkungan
Apakah ada masalah dengan dukungan
kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan
kesehatan.
j.
Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang
penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik,
obat-obatan.
k.
Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.
Pohon Masalah
3.
Daftar masalah
a.
Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan.
b.
Perubahan persepsi sensori;
halusinasi dengar.
c.
Isolasi sosial; menarik diri.
d.
Menurunnya motivasi perawatan
diri.
e.
Defisit perawatan diri.
f.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah
g.
Koping individu tidak efektif.
h.
Berduka disfungsional.
i.
Perilaku kekerasan.
j.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik.
k.
Tidak efektifnya koping keluarga;
ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,
kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau masalah kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan yang
menjadi tanggung gugat perawat. (Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien
dengan halusinasi dengar adalah sebagai berikut :
a.
Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
b.
Perubahan persepsi sensori;
halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
c.
Isolasi sosial; menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
d.
Menurunnya motivasi perawatan diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
e.
Defisit perawatan diri berhubungan
dengan menurunnya motivasi perawatan.
f.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
g.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.
h.
Perilaku kekerasan berhubungan
dengan tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
i.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit.
j.
Perilaku kekerasan berhubungan
dengan harga diri rendah.
5.
Rencana Tindakan
Keperawatan.
a.
Bina hubungan saling percaya
dengan klien.
1)
Buat kontrak dengan klien;
memperkenalkan nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.
2)
Ajak klien bercakap-cakap dengan
memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian yang tulus kepada klien.
3)
Jelaskan pada klien bahwa
informasi tentang pribadi klien tidak
akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak berkepentingan.
b.
Bantu klien mengenal
halusinasinya.
1)
Adakan kontak sering dan bertahap.
2)
Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya; berbicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang
kekiri dan kanan dan seolah-olah ada teman bicara.
3)
Bantu klien mengenal halusinasinya
:
a)
Jika menemukan klien yang sedang
halusinasi tanyakan apakah ada suara yang didengar.
b)
Jika klien menjawab ada lanjutkan
apa yang dikatakan.
c)
Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)
d)
Katakan bahwa klien lain ada yang
seperti klien.
e)
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien .
4)
Diskusikan dengan klien :
a)
Situasi yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan halusinasi.
b)
Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore
dan malam atau jika sendiri)
5)
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk mengekspresikan
perasaannya.
c.
Ajarkan cara mengontrol
halusinasi.
1)
Identifikasi bersama klien cara
tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2)
Diskusikan manfaat dan cara yang
digunakan klien jika bermanfaat beri pujian.
3)
Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
a)
Katakan “saya tidak mendengar
kamu” pada saat halusinasi terjadi.
b)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar.
c)
Mencatat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
d)
Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak bicara sendiri.
4)
Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara bertahap.
5)
Beri kesempatan untuk melakukan
cara-cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6)
Anjurkan klien mengikuti TAK,
orientasi realita, stimuli persepsi.
d.
Klien mendapat dukungan dari
keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1)
Anjurkan klien untuk memberitahu
keluarga jika mengalami halusinasi.
2)
Diskusikan dengan (pada saat
keluarga berkunjung dan pada saat kunjungan rumah) :
a)
Gejala halusinasi yang dialami
oleh klien.
b)
Cara yang dilakukan klien atau
keluarga untuk memutus halusinasi.
c)
Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan
bepergian bersama.
d)
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
e.
Klien dapat memanfaatkan obat
dengan baik.
1)
Diskusikan dengan keluarga tentang
dosis, frekuensi, dan manfaat obat.
2)
Anjurkan klien meminta sendiri
obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
3)
Anjurkan klien bicara dengan
dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
4)
Diskusikan akibat berhentinya
minum obat tanpa konsultasi.
5)
Bantu klien menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar.
6.
Evaluasi
a.
Klien mampu :
1).
Memutus halusinasi dengan berbagai
cara yang telah diajarkan.
2).
Melakukan kegiatan hidup sehari-hari
sesuai jadwal yang dibuat klien.
3).
Meminta bantuan keluarga.
4).
Menggunakan obat dengan benar.
5).
Melakukan follow up secara
teratur.
b.
Keluarga mampu :
1).
Mengidentifikasi gejala halusinasi
2).
Merawat klien di rumah; cara
memutus halusinasi, mendukung kegiatan klien.
3).
Menolong klien menggunakan obat
dan follow up.
BAB III
HASIL
ASUHAN DAN PEMBAHASAN
A.
Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi
Dengar dan Lihat
1. Pengkajian
Ruang Rawat : Kelas
III Wanita
Tanggal Dirawat :
2003
a.
Identitas Klien
Nama : Nn.M
Umur : 21 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal
Masuk : 2003
Informan : Klien, Keluarga dan Status
Tanggal
Pengkajian : 04 – 07 Nopember 2003
RM No. :
Alamat : Jl. Ayani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak Hanyar
b.
Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras.
Klien kadang-kadang berbicara sendiri,
susah tidur pada malam hari, bicara ngawur, mengganggu tidur
saudara-saudaranya, klien juga pernah mengamuk.
Masalah keperawatan: Resiko
mencederai orang lain dan lingkungan.
c.
Faktor Predisposisi , tidak
adekuatnya pengawasan keluarga terhadap masalah yang dihadapi klien. Selain itu
menurut penuturan klien ayahnya sangat keras, suka marah sampai memukul
terlebih lagi pada klien yang dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien
dikurung bila mengamuk. Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan
merusak barang-barangnya sendiri, mengancam akan membakar rumah, tidak tidur
sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa
ia melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya sangat
terganggau..
Masalah keperawatan
:
-
Koping keluarga inefektif;
ketidaktahuan keluarga merawat klien.
-
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan.
-
Perubahan persepsi-sensori ;
halusinasi dengar
d.
Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36°C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -
e.
Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan
Klien pernah diolok-olok mengenai
keadaan rambutnya yang botak, klien merasa malu sehingga ia tidak ingin
melanjutkan sekolahnya lagi.
Masalah keperawatan :
-
Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah
f.
Psikososial
1). Genogram
 |
|||
 |
|||
 |
Keterangan
: = Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal
= Hubungan terdekat
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga
klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah dirawat
diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan
ayah, ibu dan adiknya saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah.
Hal ini menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani, komunikasi
kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika klien berbicara terlalu
berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau ayahnya pemarah dan suka
memukul.
Masalah
keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
2). Konsep
Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.
Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama
dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai seorang perempuan.
Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2
bulan terakhir ini sehingga ia
tidak dapat menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri, keluarga dan
masyarakat., klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah.
Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ
ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.
Harga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki
rambut yang botak.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah .
3). Hubungan Sosial
Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien adalah
ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan klien bercerita. Klien tidak mengikuti
organisasi atau kelompok apapun di lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat
bergaul atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh klien
suka mengamuk, oleh keluarga dikurung dalam kamar. Dirumah klien pernah
mengurung diri dikamar, menyendiri, lampu dimatikan, tidak memperhatikan
kebersihan diri dan kamar. Di RSJ klien lebih suka menyendiri, tidak mau
bergaul dengan klien lain, klien lebih banyak tidur, klien tampak ragu-ragu
bila meminta bantuan pada orang lain .
Masalah keperawatan
: Isolasi sosial ; menarik diri.
4). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa orang
sakit jiwa adalah orang yang terganggu
jiwanya. Klien beragama Islam, di rumah
klien melakukan ibadah.
Masalah keperawatan : -
f.
Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan penggunaan pakaian
sesuai.
Masalah keperawatan : -
2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.
Masalah
keperawatan : -
3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh
mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah jika
diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak gelisah.
Masalah keperawatan : -
4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah bila
menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : -
5). Afek
Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan bahwa ia ingin
pulang dan bertemu dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban tidak
sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu memulai pembicaraan, isi
pembicaraan jelas.
Masalah keperawatan : -
7). Persepsi
Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang menurutnya suara
seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan banyak, sehingga klien menutup
telinganya. Pada saat pengkajian klien tidak mengakui bahwa ia mendengar
bisikan, tetapi perilaku klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang
berbicara sendiri.
Masalah keperawatan : Perubahan
persepsi sensori; halusinasi dengar.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
Masalah keperawatan : -
9). Isi pikir
Tidak ada gangguan dalam isi pikir.
Masalah keperawatan : -
10). Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan baik.
Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien dapat mengingat nama perawat.
Masalah keperawatan : -
11). Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek, dan saat
ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat tinggalnya dan kenapa ia sampai
dirawat diRSJ.
Masalah keperawatan : -
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu berkonsentrasi
penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu berhitung sederhana.
Masalah keperawatan : -
13). Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya makan dulu
baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru makan, klien menjawab cuci
tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : -
14). Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
Masalah keperawatan : -
g.
Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Klien
mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.
2) BAB / BAK
Klien
mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB 1 kali sehari dan BAK
3-5 kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1
kali sehari memakai sabun mandi dan pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara
mandiri hanya terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan
berhias secara mandiri, namun kadang
tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada
siang hari), tidak ada gangguan dan dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien
dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien berobat Pusat Pelayanan
Kesehatan juga pengobatan secara tradisional untuk mengobati penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien
mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah
Klien tidak bekerja, bila
klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya,
tetapi jika sedang kambuh klien mengurung diri dikamar, mengamuk.
Masalah keperawatan :
-
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan.
-
Isolasi sosial ; menarik diri
h.
Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada
masalah adalah memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang biasa
digunakan klien jika ada yang
membisikinya/melihat sesuatu yang menggangunya
adalah mengamuk
Masalah
keperawatan :
-
Resiko mencederai diri, orang
lain, dan lingkungan.
-
Koping individu tidak efektif.
i.
Masalah Psikososial Dan
Lingkungan
1).
Masalah dengan dukungan kelompok.
Spesifik ; -
2).
Masalah dengan lingkungan.
Masyarakat merasa terganggu jika klien
mengamuk.
3).
Masalah dengan pendidikan.
Klien hanya sampai tingkat II
tsanawiyah
4).
Masalah dengan pekerjaan.
Klien tidak bekerja dan hanya tinggal
dirumah
5).
Masalah dengan ekonomi.
Klien tidak bekerja dan hanya meminta
uang pada ayahnya.
6).
Masalah dengan pelayanan
kesehatan.
Klien apabila sakit berobat Pusat
pelayanan kesehatan terdekat dan juga pengobatan tradisional.
7).
Masalah lainnya.
Spesifik
; -
Masalah keperawatan : -
j.
Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem pendukung, Obat-obatan, Koping yang
efektif.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik : ...............
Terapi medik : ...............
CPZ
(Chlorpromazine) ............... HLP (Haloperidol)
Biosanbe
2 x 1
capsule
Parsidol
2 x 1 mg
Laboratorium
Hematologi (25 Juli 2003)
Hb : 11,3
gr % (N= 11,5-15,5 gr %)
Leukosit : 4.400
/ mm3 (N= 4300-11300 per
mm3)
LED : 27
mm (N= 0-20 mm)
Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)
Kimia Klinik
(25 Juli 2003)
SGOT : 20
u / L (N= ≤ 26 U/L)
SGPT : 22
u / L (N= ≤ 29 U/L)
2.
Analisa Data.
No.
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
1.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan mendengar suara
dan melihat sesuatu (seperti cahaya)
yang selalu mengganggunya.
-
Menurut penuturan keluarga klien
mengamuk bila ditegur terlalu keras
-
Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
-
Klien klien merusak kasur
|
Halusinasi dengar
dan lihat
|
Resiko mencederai
orang lain dan lingkungan.
|
2.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang katanya suara syetan, sangat nyaring, suara tidak jelas
dan banyak.
-
Beberapa hari terakhir ini klien
tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan.
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak
mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat
-
Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung dikamar sendirian,
lampu dimatikan.
-
Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika
sedang kambuh klien mengurung diri kamar.
Data Objektif :
-
Klien tampak berbicara sendiri.
-
Klien tampak gelisah
-
Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
-
Tidak mau bergaul dengan klien
lain.
-
Klien lebih banyak tidur.
|
Menarik diri.
|
Perubahan
persepsi-sensori; halusinasi dengar.
|
3.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak
mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat.
-
Menurut keluarga klien pernah
mengurung diri dikamar, menyendiri, tidak memper-hatikan kebersihan diri dan
kamar.
-
Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika
sedang kambuh klien dikurung kamar.
-
Klien mengatakan merasa
malu, karena tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
-
Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
-
Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
-
Klien lebih banyak tidur.
|
Harga diri
rendah.
|
Isolasi sosial;
menarik diri.
|
4.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan merasa malu
karena tidak memiliki rambut lagi
-
Klien mengatakan apabila ada
masalah ia memendamnya sendiri dan mengurung diri dikamar.
Data Objektif :
-
Klien tampak ragu-ragu meminta bantuan kepada orang lain .
-
Klien lebih suka menyendiri
-
Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
-
Klien lebih banyak tidur.
|
Koping individu
tidak efektif.
|
Gangguan konsep
diri; harga diri rendah.
|
5.
|
Data Subjektif :
-
Klien MRSJ karena mengamuk.
-
Tidak adekuatnya pengawasan
keluarga terhadap peengenalan masalah klien.
-
Klien merasa hanya ibunya yang
menyayangunya
-
Klien mengatakan ayahnya seorang
yang pemarah dan suka memukul.
Data Objektif :
-
Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, faktor predisposisi, sistem
pendukung, obat-obatan, koping yang efektif.
|
Ketidaktahuan
merawat anggota keluarga yang sakit.
|
Tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
|
3. Pohon Masalah.
3. Daftar Masalah.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial ; menarik diri.
d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
e. Koping individu tidak efektif.
f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat
anggota keluarga yang sakit.
4. Daftar Diagnosa Keperawatan.
a. Resiko mencederai
orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan
dengan harga diri rendah.
d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan
dengan koping individu tidak efektif.
e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.
5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran
2)
6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)
B.
Pembahasan
Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak
tanggal.... Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu
melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya serta
keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu keras, susah
tidur pada malam hari, bicara ngawur.
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data
yang menjadi faktor pendukung/pencetus
munculnya masalah seperti yang dialami klien :
1.
Faktor individu
Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam
menyelesaikan masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau
menceritakannya kepada keluarga/orang terdekatnya, jika klien ditegur/dimarahi
atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang kerumahnya, klien sering
dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien juga mempunyai pengalaman masa lalu
yang tidak menyenangkan yaitu kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak,
sehingga klien merasa malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan
hanya tinggal dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga
sibuk dengan urusan masing-masing.
2.
Faktor lingkungan
a.
Lingkungan
keluarga
Klien tinggal dirumah
bersama ayah dan
adiknya, keluarga tidak
tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan
jiwa, klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa bosan
mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, , terkadang klien
dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak mengetahui secara pasti
gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta faktor pencetusnya.
b.
Lingkungan masyarakat
Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh
orang-orang disekitarnya sebagai orang gila.
Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada
klien, sejak pertama kali berinteraksi
dengan perawat hingga hari terakhir intervensi sesuai dengan diagnosa yang
terjadi pada klien
1.
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M,
respon pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak berbicara
dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang diinginkannya. Pada
saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif, meskipun dalam berbicara
klien terkadang berpindah-pindah dari satu topik ke topik lain tapi masih bisa
diarahkan. Berdasarkan data yang diperoleh penyebab klien mengamuk dan
melakukan tindakan yang berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat
sesuatu yang menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut
tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien bisa
mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat bisa
menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina, bersifat
menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang berbahaya (RSJP
Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini adalah klien tidak
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Dengan intervensi yang
dilakukan yaitu pada tahap awal membina hubungan saling percaya dan hal ini
tercapai pada hari pertama pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang
sedang mmbesuk pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya
langsung terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua
(05-11-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi selanjutnya
yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama jam 09.15 Wita
tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien tampak asyik menonton acara
telavisi dan selalu berkata ingin pulang , perawat mencoba untuk melakukan
alternatif lain dengan mengadakan kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit)
tetapi klien tetap bersikap menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan
dan membuat kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah
klien makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal
halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-bisikan dan
sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang bersuara dinamakan
halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk pengenalan mengenai waktu, isi,
frekuensi timbulnya halusinasi tidak dapat dilakukan karena klien tidak
mengakui bahwa dia masih mendengar bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu
malam hari). Sehingga untuk intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya.
Kemudian perawat mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan
klien dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol
halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata “Aku tidak ingin
mendengar / melihat kamu”, dan mencari teman untuk diajak berbicara. Hal ini
tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan klien tidak mengakui bahwa
ia mendengar bisikan-bisikan meskipun perilaku klien menampakkan seperti
menutup telinga dengan kapuk dan telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal
itu terjadi perawat mencoba untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi
ke-3 dapat dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya, perawat mencoba untuk masuk pada intervensi
ke-4 mengenai penggunaan obat. Ini dilakukan pada hari ketiga (7-11-2003)
perawat mencoba mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan,
mengenai warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta pentingnya untuk minum
obat secara teratur tidak hanya ketika klien di RS tapi juga ketika klien sudah
pulang kerumah. Selain itu pada keluarga juga dilakukan intervensi untuk
memvalidasi data, mendapat dukungan dari keluarga untuk mengatasi halusinasi
jika terjadi dirumah serta untuk mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi
diatas dapat diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang
lain dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.
2.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Untuk diagnosa ini, tindakan yang
telah dilakukan adalah mengoptimalkan
fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi dengar. Salah satunya
penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu
halusinasi, penyebabnya, tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga
yang mengalami halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai
sementara, penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam
proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat keluarga
menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam perawatan terhadap
klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang
Sedangkan untuk diagnosa perubahan
persepsi-sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi
sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep
diri; harga diri rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu,
tidak dapat diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh
keadaan dari klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi
penulis untuk melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan
dilaksanakan.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG
LAIN DAN LINGKUNGAN
BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK :
HALUSINASI LIHAT DAN DENGAR
Nama : Nn.M Dx.
Medis : F.20.1
Ruang : Kelas III wanita No.
CM : 00 32 15
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
I N T E R V E N S I
|
|
TUJUAN
|
KRITERIA EVALUASI
|
|||
1.
|
Perilaku
kekerasan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perubahan persepsi sensorik : halusinasi dengar dan lihat.
|
TUM
:
Klien
dapat mengenal hakusinasinyasehingga tidak mencederai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan.
TUK
1 :
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
|
1.1. Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa
senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, klien duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan
masalah yang dihadapinya.
|
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.
a.
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b.
Perkenalkan diri dengan sopan.
c.
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien.
d.
Jelaskan tujuan pertemuan.
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g.
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
|
TUK
2 :
Klien
dapat mengenal halusinasinya.
|
2.1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi
timbulnya halusinasi.
|
2.1.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
2.1.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi-nya; bicara
dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri/kanan/depan seolah-seolah ada
teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal halusinasinya.
a.
Jika menemukan klien yang sedang halusinasi-nya, tanyakan
apakah ada suara yang didengar.
b.
Jika klien menjawab ada, lanjutkan; apa yang dikatakan.
c.
Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu,
namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi).
d.
Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien.
e.
Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
2.1.4.
Diskusikan dengan klien :
a.
Situasi yang menimbul-kan/tidak menimbulkan halusinasi.
b.
Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,
sore dan malam atau jika sendiri, jengkel/sedih)
|
||
2.2. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap
halusinasinya.
|
2.2.1. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadinya halusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
|
|||
TUK
3 :
Klien
dapat mengontrol halusinasinya.
|
3.1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang
biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
|
3.1.1. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasinya (tidur, marah, menyibukan diri, dll).
3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan
klien, jika bermanfaat beri pujian.
|
||
3.2. Klien dapat menyebutkan cara baru.
|
3.2.1. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi
:
a.
Katakan “saya tidak mau dengar kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
b.
Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengarnya.
c.
Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak
sempat muncul.
d.
Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara
sendiri.
|
|||
3.3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi
seperti yang telah didiskusikan dengan klien.
|
3.3.1. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.
|
|||
3.4. Klien dapat melaksanakan cara yang telah
dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.
|
3.4.1. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
|
|||
3.5. Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
|
3.5.1. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
|
|||
TUK
4:
Klien
dapat dukungan dari keluarga dalam mengonrol halusinasinya.
|
4.1. Keluarga dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat.
|
4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga
jika mengalami halusinasi.
|
||
4.2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian,
tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
|
4.2.1. Diskusikan dengan keluarga
(pada saat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan rumah).
a.
Gejala halusinasi yang dialami klien.
b.
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
c.
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah;
beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.
d.
Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
|
|||
TUK
5 :
Klien
dapat memanfaatkan obat dengan baik.
|
5.1. Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat,
dosis dan efek samping obat.
|
5.1.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
dosis, frekuensi dan manfaat obat.
|
||
5.2. Klien dapat mendemonstra-sikan penggunaan obat
dengan benar.
|
5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri obat pada
perawat dan merasakan manfaatnya.
|
|||
5.3. Klien dapat informasi tentang manfaat dan
efek samping obat.
|
5.3.1. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
|
|||
5.4. Klien memahami akibat berhentinya minum obat
tanpa konsultasi
|
5.4.1. Diskusikan akibat berhentinya minum obat-obat tanpa konsultasi.
|
|||
5.5. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar
penggunaan obat.
|
5.5.1. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
|
|||
2.
|
Perubahan
persepsi-sensorik; halusinasi dengar
berhubungan dengan menarik diri.
|
TUM
:
Klien
dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi.
|
||
TUK
1 :
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
|
1.1. Ekspresi
wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat
tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
|
1.1.1.
Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik :
a.
Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal.
b.
Perkenalkan diri dengan sopan.
c.
Tanyakan nama
lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d.
Jelaskan tujuan pertemuan.
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g.
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
|
||
TUK
2 :
Klien
dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
|
2.1 Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri yang berasal dari :
- Diri
sendiri
- Orang
lain
- Lingkungan
|
2.1.1.
Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan
tanda-tandanya.
2.1.2.
Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul.
2.1.3. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri,
tanda-tanda serta penyebab yang muncul.
2.1.4. Berikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya.
|
||
TUK
3 :
Klien
dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
|
3.1.Klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan dengan orang lain.
|
3.1.1. Kaji
pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang
lain.
3.1.2. Beri
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan
dengan orang lain.
3.1.3. Diskusikan
bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
3.1.4. Beri
reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan orang lain.
|
||
3.2. Klien dapat menyebutkan
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
|
3.2.1. Kaji
pengetahuan klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
3.2.2. Beri
kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila
tidak berhubungan dengan orang lain.
3.2.3. Diskusi
bersama klien kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
3.2.4. Beri
reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain.
|
|||
TUK
4 :
Klien
dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap
|
4.1.Klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap antara :
-
Klien dan perawat.
-
Klien dan perawat dan klien.
-
Klien dan perawat dan keluarga.
-
Klien dan perawat dan kelompok
|
4.1.1. Kaji
kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.
4.1.2. Dorong dan
bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain, melalui tahap :
-
Klien dan perawat.
-
Klien dan perawat dan pasien lain.
-
Klien dan perawat dan perawat lain dan pasien lain.
- Klien dan
keluarga/ kelompok/ masyarakat.
4.1.3. Beri
reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien
untuk mengevaluasi manfaat berhubungan.
4.1.5. Diskusikan
jadwal kegiatan harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi
waktu.
4.1.6. Motivasi
klien untuk mengikuti kegiatan harian.
4.1.7. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien di ruangan.
|
||
TUK
5 :
Klien
dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
|
5.1.Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain untuk :
-
Diri sendiri
-
Orang lain
|
5.1.1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhu-bungan
dengan orang lain.
5.1.2. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan
dengan orang lain.
5.1.3. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain
|
||
TUK
6 :
Klien
dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga mampu mengembangkan
kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain
|
6.1.
Keluarga dapat :
-
Menjelaskan perasaannya.
-
Menjelaskan cara merawat klien menarik diri.
-
Mendemon-strasikan cara perawatan klien menarik diri.
-
Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.
|
6.1.1. Bina
hubungan saling percaya dengan keluarga :
-
Salam, perkenalkan diri.
-
Sampaikan tujuan.
-
Buat kontrak.
-
Eksplorasikan perasaan keluarga.
6.1.2. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
-
Perilaku menarik diri.
-
Penyebab perilaku menarik diri.
-
Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi.
-
Cara keluarga klien menghadapi klien menarik diri.
6.1.3. Dorong
anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga
secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif atas hal-hal yang
telah dicapai oleh keluarga
|
||
3.
|
Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan
harga diri rendah
|
TUM
:
Klien
dapat berinteraksi dengan orang lain secara optimal.
|
||
TUK
1:
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
|
1.1. Setelah 3x pertemuan klien dapat menunjukan ekspresi wajah
bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan
perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
.
|
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik :
a.
Sapa klien dengan ramah baik verbal mapun non verbal.
b.
Perkenalkan diri dengan sopan.
c.
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien.
d.
Jelaskan tujuan pertemuan.
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g.
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
|
||
TUK
2 :
Klien
dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
|
2.1.Setelah
4x pertemuan klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki :
- Aspek
intelektual
- Aspek
sosial budaya.
- Aspek
fisik.
- Aspek
emosional/ke-pribadian klien.
|
2.1.1. Diskusikan
kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2.1.2. Setiap
bertemu klien dihindari memberi penilaian negatif.
2.1.3. Utamakan
memberi pujian yang realistis.
|
||
TUK.
3 :
Klien
dapat menilai kemampuan yang digunakan
|
3.1. Setelah 6X pertemuan klien dapat menyebutkan kemampuan yang dapat
digunakan.
|
3.1.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan
selama sakit.
3.1.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
|
||
TUK.
4 :
Klien
dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki.
|
4.1. Setelah 7X pertemuan klien membuat rencana kegiatan harian.
|
4.1.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan :
-
Kegiatan mandiri.
-
Kegiatan dengan bantuan sebagian.
-
Kegiatan yang membutuhkan bantuan total.
4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
4.1.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
boleh dilakukan klien.
|
||
TUK
5 :
Klien
dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
|
5.1. Setelah 10 kali pertemuan klien dapat melakukan kegiatan sesuai
kondisi sakit dan kemampuan.
|
5.1.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah direncanakan.
5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
5.1.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.
|
||
TUK.
6 :
Klien
dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
|
6.1. Setelah 12 kali pertemuan klien dapat
memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
|
6.1.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harga diri rendah.
6.1.2. Bantu
keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
6.1.3. Bantu
keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
|
||
4.
|
Gangguan
konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tak efektif
|
TUM :
Klien mampu
meningkatkan harga dirinya
|
||
TUK 1 :
Klien dapat
mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosinya
|
1.1.Klien dapat mengungkapkan
perasaannya
|
1.1.1.Buat kontrak dengan klien,
lakukan pendekatan dengan memperhatikan prinsip hubungan terapeutik perawat
pasien
1.1.2.Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya,
dengarkan dengan penuh perhatian dengan berespon dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan non verbal klien saat
bicara, buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
|
||
TUK 2 :
Setelah
2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi pola koping personal dan
konsekuensi perilaku yang diakibatkannya
|
2.1.Klien
dapat mengidentifikasi pola koping yang telah dimiliki
|
2.1.1 Ingatkan
klien tentang kontrak yang dibuat, identifikasi koping yang biasa digunakan
klien dalam mengatasi masalah
2.1.2 Diskusikan bersama klien tentang
pemahamannya terhadap kejadian saat ini dan bagaimana koping yang biasa
digunakan untuk mengatasi masalah
|
||
TUK 3 :
Setelah 2 kali
pertemuan klien dapat mengidentifikasi kekuatan personal dan menerima
dukungan melalui hubungan dengan orang lain
|
3.1.Klien
dapat mengidentifikasi kekuatan yang ada pada dirinya
|
3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
kemampuan/kelebihan yang dimiliki
3.1.2.Identifikasi tugas yang
mungkin dikerjakan sesuai dengan kemampuan klien
3.1.3.Kembangkan hal-hal positif
yang dimiliki klien melalui kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi
dengan orang lain
3.1.5.Beri
umpan balik positif atas kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang lain
|
||
TUK 4 :
Setelah 3 kali
pertemuan klien dapat mendemonstrasikan
strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah
|
4.1.Klien dapat mendemonstrasi-kan strategi koping
adaptif dalam mengatasi masalah
|
4.1.1.
Bantu klien dalam proses
pemecahan masalah dengan menggunakan koping adaptif
4.1.2.
Identifikasi alternatif koping
yang mungkin menunjukkan adaptasi yang positif
4.1.3.
Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang
paling sesuai
4.1.5.
Evaluasi keefektifan dari
alternatif yang paling dipilih
|
||
TUK 5 :
Setelah 4 kali
pertemuan klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan
masalah
|
5.1. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam
proses pemecahan masalah
|
5.1.1.
Perkenalkan diri pada keluarga,
diskusikan dengan keluarga tentang perubahan perilaku klien dan hubungannya
dengan kejadian atau peristiwa yang dialami
5.1.2.
Jelaskan pada keluarga tentang
pentingnya dukungan keluarga dalam membantu klien mengatasi masalah
5.1.3.
Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam proses pemecahan masalah.
|
||
5.
|
Penatalaksanaan
regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif
(Ketidakmampuan).
|
TUM
:
Keluarga
dapat merawat klien yang mengalami
gangguan jiwa sehingga penatalaksanaan regimen terapeutik efektif.
|
||
TUK
1 :
Keluarga
dapat mengenal masalah yang dapat
menyebabkan klien kambuh.
|
1.1.Keluarga
dapat mengidentifikasi masalah pencetus klien kambuh, yang dipengaruhi oleh
sikap keluarga, masyarakat dan klien sendiri.
|
1.1.1.
Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
-
Sapa keluarga dengan ramah.
-
Jelaskan tujuan perawatan dan perannya selama bersama
klien.
-
Dorong keluarga untuk mengungkapkan masalah.
1.1.2.
Kaji persepsi keluarga tentang perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3.
Diskusikan dengan keluarga beberapa masalah yang dapat
menjadi faktor penyebab klien kambuh, seperti :
-
Tidak menghargai klien.
-
Mengisolasi klien.
-
Tidak memperhatikan klien/tidak memberi kegiatan selama
dirumah.
1.1.4.
Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga, masyarakat dan individu terhadap perilaku maladaptif
dari klien.
1.1.5. Bantu keluarga mengenal sikap dan perilakunya
yang dapat memicu dan dapat menyebabkan klien kambuh.
|
||
TUK
2 :
Keluarga
dapat mengambil keputusan dalam melakukan perawatan terhadap klien
|
2.1.Keluarga
dapat mengambil keputusan yang tepat dalam merawat klien. Dapat menyebutkan
akibat bila klien tidak dirawat dengan tepat.
|
2.1.1.
Diskusikan dengan keluarga bahwa keluarga merupakan
penanggung jawab utama dalam merawat klien di rumah
2.1.2.
Jelaskan kepada keluarga bahwa keluarga merupakan
pengambil keputusan dalam keperawatan keluarga.
2.1.3.
Jelaskan pada keluarga akibat bila masalah tidak ditangani
dengan cepat
2.1.4.
Motivasi keluarga untuk memutuskan hal yang menguntungkan
klien.
|
||
TUK
3 :
Keluarga
dapat merawat klien di rumah
|
3.1.Keluarga
dapat menyebutkan cara merawat klien di rumah.
|
3.1.1.
Diskusikan dengan keluarga cara merawat klien di rumah
dan demonstrasikan seperti :
-
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
-
Libatkan klien dalam kegiatan sehari-hari yang dilakukan
keluarga
-
Dengarkan keluhan yang dirasakan klien.
-
Berikan jalan keluar setiap klien mengalami masalah.
-
Beri reinforcemen positif bila klien dapat melakukan
tugasnya.
3.1.2.
Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya klien minum
obat secara teratur.
|
||
TUK
4 :
Keluarga
dapat mengidentifikasi support sistem yang ada di dalam keluarga
|
4.1. Keluarga mampu menjelaskan support sistem yang ada di dalam
keluarga, misalnya :
-
Sikap keluarga yang positif
-
Do’a
|
4.1.1.
Identifikasi dengan keluarga tentang support sistem yang
ada di dalam keluarga.
4.1.2.
Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya partisipasi
aktif dari support sistem dalam perawatan klien.
4.1.3.
Diskusikan dengan keluarga pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif klien
4.1.4.
Anjurkan keluarga untuk menerima apa adanya (kelemahan
dan kekurangan yang klien dimiliki klien tidak ditampilkan).
-
Identifikasi bersama keluarga tentang kondisi dan
lingkungan keluarga yang dapat mendukung kesehatan klien
-
Ciptakan suasana keluarga yang tenang dan nyaman bagi
klien
|
||
TUK
5 :
Keluarga
dapat memodifikasi lingkungan yang
terapeutik dalam merawat klien.
|
5.1. Keluarga
dapat menyediakan lingkungan yang terapeutik dalam mendukung proses
keperawatan klien.
|
5.1.1.
Beri reinforcement positif pada keluarga tentang
fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat dan dapat digunakan keluarga
sebelum klien dibawa ke rumah sakit jiwa bila kambuh.
5.1.2.
Diskusikan dengan keluarga pentingnya pemanfaatan fasilitas tersebut serta tahu prosedur yang
harus dilakukan keluarga
5.1.3.
Anjurkan keluarga untuk memanfaatkan fasilitas yang ada di dekat rumah, sebagai alternatif
pemecahan masalah bila klien kambuh.
|
||
TUK
6 :
Keluarga
dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat untuk merawat
kesehatan klien.
|
6.1. Keluarga dapat mengunjungi fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat dalam mengoptimalkan perawatan klien di rumah seperti :
-
Tempat yang dapat dikunjungi keluarga bila klien kambuh
atau kontrol kesehatan.
-
Keluarga tahu waktu pelaksanaan-nya
-
Keluarga mengerti cara serta prosedur yang dilakukan
|
6.1.1.
Kaji pandangan keluarga tentang keberadaan puskes-mas
dalam perawatan klien
6.1.2.
Dorong keluarga untuk memanfaatkan Puskesmas dalam
perawatan klien.
|
||
CATATAN
KEPERAWATAN
Hari/
Tgl
|
Dx.
Kep
|
Tujuan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
TTD
|
I
|
TUM:
Setelah tindakan
kepada klien, klien tidak akan mencederai
orang lain dan lingkungan
|
||||
Kamis7–8–2003
|
I
|
TUK 1 :
Klien dapat
membina hubungan saling percaya.
|
1.
Membina hubungan saling percaya
dengan klien dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.
a.
Menyapa klien dengan ramah baik
verbal maupun non verbal.
“Assalamu’alaikum”
b.
Memperkenalkan diri dengan
ramah.
“Boleh berkenalan”
“Nama saya Agustina “
c.
Menanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien.
“Namanya siapa ?”
“Dipanggil siapa ?”
d.
 Menjelaskan
tujuan pertemuan.
“Saya perawat, saya ingin membantu kamu”
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya.
g.
Memberi perhatian kepada klien
dan perhatian kebutuhan dasar klien.
h.
Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya.
“Bisa kita ketemu lagi , besok pagi jam 07.30 Wita.”
|
S : - “Sandara
Innah”.
- “ Dara”.
O : - Klien diam saja saat disapa dengan salam dan
dikatakan tentang tujuan pertemuan.
-
Klien mau duduk berdampingan
dengan perawat dan menatap perawat.
-
Klien menganggukan kepala ketika
diajak untuk bertemu kembali esok pagi.
A : Hubungan saling percaya dapat terbina,
klien mau bicara dan menjawab pertanyaan
perawat.
P : Teruskan intervensi untuk mencapai TUK 2.
Membuat kontrak untuk bertemu besok pagi pukul 07.30 Wita.
|
|
Kamis7-8-2003
|
I
|
TUK 4
Klien dapat
dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
|
1.
Membina hubungan saling percaya
dengan keluarga .
Memperkenalkan diri dan tujuan pertemuan
“Nama saya Agustina”
“Saya mahasiswi Akper, saya punya tugas merawat Dara dan saya ingin
memperoleh informasi lebih lanjut mengenai Dara”
2.
Mendiskusikan dengan keluarga
tentang :
a.
Gejala halusinasi yang dialami
klien.
b.
Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
c.
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
dirumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama.
d.
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
|
S : - Keluarga mengatakan tidak tahu apa penyebab klien bisa mengamuk
dan cara merawat klien bila dirumah.
- Setelah
mendapat penjelasan keluarga
mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialami klien dan mau diajak
bekerjasama dalam proses perawatan klien baik saat masih dirawat di RSJ
ataupun ketika klien sudah pulang.
 O : - Keluarga mau mengungkapkan permasalahan
yang dialami dalam cara merawat klien.
A : Klien dapat dukungan
dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
P : -
|
|
Jumat,
8 – 8 - 2003
|
I
|
TUK 2
Klien dapat
mengenal halusinasi
nya.
|
1.
Mengadakan kontak sering dan
singkat secara bertahap. Menemui klien pada jam 07.30, 09.30, 10.30, 13.30
WITA selama sekitar 10 menit.
2.
Mengobservasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa sendiri tanpa stimulus,
memandang kekiri/kanan/depan/ belakang seolah-olah ada teman bicara.
|
S : - “Aku handak bulik“
O : - Klien masih ingat nama perawat.
 - Ketika
ditanyakan mengenai “suara yang didengar” klien mengalihkan pembicaraan.
-
Klien tampak gelisah
- Klien
minum obat setelah makan siang.
A : Klien
belum dapat diarahkan untuk mengenal halusinasinya.
P : Ulangi
lagi intervensi TUK 2, buat kontrak baru untuk bertemu kembali esok hari..
|
|
Jumat,
08 – 8 – 2002
|
I
|
TUK 2
Klien dapat
mengenal halusinasi
nya.
|
1.
Mengadakan kontak kembali dengan
klien. Menemui klien pada jam 16.30WITA, selama ± 30 menit.
2.
Mengobservasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya.
3.
Membantu klien mengenal
halusinasinya :
a.
“Bujurlah Dara mendengar
bisikan-bisikan?”
b.
“Handaklah Dara tahu apa
bisikan-bisikan itu?”
c.
“Bisikan-bisikan itu disebut
Halusinasi“
“Bisikan
itu timbul bila Dara ketuju saorangan“
|
S : - “Klien
mengatakan suara yang didengar suara setan“
O : - Klien
mampu mengulang kembali apa yang telah
diajarkan perawat.
“Suara
yang didengar padahal tidak ada orang
yang berbicara dinamakan halusinasi dengar“.
- Klien tidak mau mengakui bahwa dia masih
mendengar bisikan-bisikan tersebut.
 A : Klien
dapat mengenal halusinasinya.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
|
|
Jum’at
09 – 08 – 2002
|
I
|
TUK 3
Klien dapat
mengontrol halusinasinya.
|
1.
Pada hari yang sama jam 17.00
Wita perawat masuk pada TUK 3.
2.
Mengidentifikasi bersama klien
cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
3.
Mendiskusikan manfaat dan cara
yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
4.
Mendiskusikan cara baru untuk
memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :
|
S : - “Aku kada handak dangar
ikam”
“Aku mencari kawan”
O : - Klien mampu menyebutkan kembali cara mengontrol halusinasi
seperti yang diajarkan perawat.
A : Klien masih belum bisa
mengontrol halusinasinya secara penuh.
P : Lanjutkan intervensi
TUK 3. buat kontrak untuk bertemu besok pagi jam 08.00
|
|
Sabtu,9-8-2003
|
TUK 5
|
S : - “Ulun minum obat 3 kali sehari habis makan”.
- Klien mengetahui
jumlah obat yang diminum baik pagi, siang ataupun malam hari
O : - Klien minum obat habis makan sesuai dengan jumlah yang diberikan
oleh perawat.
A : Klien dapat memanfaatkan
obat dengan baik.
P : Melanjutkan pemberian
pengobatan sesuai program.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar