LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
MASALAH UTAMA HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT
I.
KONSEP DASAR
A.
Konsep Dasar Orientasi
Realitas
Gangguan
orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada
realitas. Klien tidak dapat membedakan
rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan.
Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang
sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan
orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi
kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan
fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial
mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non
verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan
sosial). Oleh karena gangguan orientasi terkait dengan fungsi otak maka gangguan
atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan
gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak
mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang
sering menjadi alasan keluarga yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial,
perilaku kekerasan, kerusakan komunikasi.
Dalam laporan asuhan
keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih jauh tentang salah satu gejala
diatas yaitu halusinasi.
B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations are perseptions of an external
stimulus when no such stimulus is present.
They may involve any of the senses; sight, sound, smell, taste, and
touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan
(persepsi) panca indera tanpa rangsang dari luar diri (external). Halusinasi
dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu (cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman
sensorik tanpa dasar yang mencukupi dalam
rangsangan luar, namun demikian
pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya
sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran)
sering berbentuk akoasma, suara-suara yang kacau balau yang tidak dapat
dibedakan secara tegas dan phonema, suara-suara yang terbentuk suara yang jelas
seperti yang berasal dari manusia, hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin,
2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa
halusinasi adalah persepsi terhadap rangsang dari luar yang tidak nyata dan
meskipun rangsangan tidak ada, pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan
sadar. Menurut H. G. Morgan dan M. H.
Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang paling banyak
yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar suara-suara dan bunyi
tanpa stimulus nyata dan orang lain.
C.
Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Menurut Stuart dan
Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul akibat adanya dua macam
faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor presipitasi. (Keliat, 1998 :
3)
1.
Faktor Predisposisi
Faktor
predisposisi yang mungkin mengakibatkan
gangguan orientasi realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.
a.
Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan gangguan
seperti :
1)
Hambatan perkembangan khususnya
korteks frontal, temporal, dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah:
hambatan dalam belajar, berbicara dan daya ingat.
2)
Pertumbuhan dan perkembangan
individu pada pranatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
b.
Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu, pengasuh
atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak adekuat
misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada kekosongan emosi.
Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orangtua, aniaya dan
kekerasan rumah tangga) merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi
realitas.
c.
Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi
realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan yang terisolasi
disertai stres yang menumpuk.
2.
Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien
mengalami hubungan yang bermusuhan,
tekanan, isolasi, pengangguran,
yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.
D.
Rentang Respon Neurobiologik
Respon klien atau gejala dan tanda
yang dapat dideteksi dari berbagai respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu
kognisi, persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat
pada bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)
Respon Adaptif Respon
Maladaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi konsisten dengan pengalaman
Perilaku sesuai
Hubungan sosial
|
Pikiran kadang menyimpang
Ilusi
Reaksi
emosional berlebihan atau kurang
Perilaku ganjil atau tak lazim
Menarik diri
|
Kelainan pikiran atau delusi
Halusinasi
Ketidakmampuan untuk mengalami emosi
Ketidakteraturan
Isolasi sosial
|
Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik
Respon perilaku klien dapat diidentifikasi
sepanjang rentang respon diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon
tersebut adaptif atau maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan
sosial, tetapi apabila respon berada diantara rentang respon adaptif dan
maladaftif ditandai dengan pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang, perilaku
ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,
ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.
E.
Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh
RSJP Banjarmasin 2001: 96-98) yaitu :
1.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Total yaitu bicara, senyum dan
tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang, bersikap
seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah, mengatakan mendengar
suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata,
konsentrasi kurang, curiga dan bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas,
mudah tersinggung, menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum dan tertawa sendiri, mengatakan
mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak
nyata, mulai dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain terganggu,
mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas masih ada,
kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami ilusi, reaksi emosional
yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan tidak biasa.
3.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Minimal yaitu ekspresi tenang, klien sudah mengenal halusinasinya,
klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien
terarah/kooperatif, perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat
berkonsentrasi, klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir
logis, persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat
berinteraksi sosial.
F.
Jenis Halusinasi
Menurut
Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi menjadi :
1.
Halusinasi Pendengaran
Mendengar
suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana sampai suara
yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang
atau lebih tentang orang yang sedang berhalusinasi, kadang-kadang suara
memerintahkan untuk melakukan hal yang berbahaya. Perilaku yang tampak
melirikkan mata kekiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang
berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
2.
Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat sesuatu yang menyenangkan
atau yang menakutkan seperti monster.
3.
Halusinasi Penciuman
Membau busuk,
amis dan bau yang menjijikkan
seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang
terhidu bau harum.
4.
Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang
busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah, urin atau feces.
5.
Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6.
Senestetik
Merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena dan arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urin.
G.
Tingkat Intensitas
Halusinasi
Halusinasi
terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke arah halusinasi
tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 :
328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.
Tingkat
|
Karakteristik
|
Perilaku pasien
yang teramati
|
Tahap I :
|
|
|
Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan
|
Orang yang berhalusinasi mengalami
keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta
mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas;
individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya tersebut dapat
dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).
|
Ø Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
Ø Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
Ø Gerakan mata yang cepat.
Ø Respons verbal yang lamban.
Ø Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
|
Tahap II :
|
|
|
Secara umum halusinasi menjijikkan
|
Pengalaman sensori bersi-fat
menjijikkan dan mena-kutkan; orang yang ber-halusinasi mulai merasa
kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber
yang dipersepsi-kan; individu mungkin merasa malu karena pe-ngalaman
sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( nonpsikotik ).
|
Ø Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas mis ;
peningkatan nadi, pernafasan dan TD.
Ø Penyempitan kemampuan konsentrasi.
Ø Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan
untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
|
Tahap III :
|
|
|
Pengalaman sensori menjadi penguasa
|
Orang yang berhalusinasi menyerah
untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai
dirinya; isi halusinasi dapat berupa permohonan; individu mungkin mengalami
kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir
( psikotik )
|
Ø Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
daripada menolaknya.
Ø Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Ø Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
Ø Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor,
ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
|
Tahap IV :
|
|
|
Secara umum halusinasi menjadi bebih
rumit dan saling terkait dengan delusi
|
Pengalaman sensori mungkin menakutkan
jika individu tidak mengikuti perintah ; halusinasi bisa berlangsung dalam
beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik
( psikotik )
|
Ø Perilaku menyerang teror seperti panik.
Ø Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
Ø Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,
menarik diri, atau kataton.
Ø Tidak mampu berespons terhadap petunjuk kompleks.
Ø Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.
|
H.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi
farmakoterapi, terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi
seni, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas
kelompok, rehabilitasi untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi
klien agar mampu melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang
wajar dalam masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat
klien halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa yang
terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan
secara sederhana bahwa anda tidak mengalami stimulus yang sama, membantu klien
menjelaskan dan membandingkan halusinasi
saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong klien mengobservasi dan
menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi
(saat ini maupun yang lalu), membantu klien menjelaskan kerbutuhan yang mungkin
direfleksikan dalam isi halusinasi, membantu klien mengidentifikasi hubungan
antara halusinasi dan kebutuhan yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan
penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan
mengidentifikasi gejala-gejala psikosis
lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen, 1998:
330-333)
I.
Konsep Dasar Asuhan
Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan
Halusinasi Dengar dan Lihat
1.
Deskripsi
Halusinasi berupa
bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling
berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat berbicara
atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi perkataan
menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina, kotor atau bersifat
menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2.
Pengkajian
Pengkajian
merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan
perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan
spiritual. Pengelompokan data pada
pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian
terhadap stresor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien. Data
dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien), sumber
data sekunder seperti keluarga, teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam
berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan
dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a.
Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b.
Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah
dilakukan untuk mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c.
Faktor predisposisi
Apakah
klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa
lalu,
pengobatan yang pernah
dilakukan, riwayat penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh
klien, apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman
yang tidak menyenangkan.
d.
Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB.
Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan.
e.
Aspek psikososial
1).
Genogram
Pembuatan genogram minimal 3
generasi yang menggambarkan hubungan klien dengan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2).
Konsep diri
a)
Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
yang disukai dan tidak disukai.
b)
Identitas diri
Tanyakan dan observasi
tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan terhadap status dan
sebagai laki-laki atau perempuan.
c)
Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat
dan kemampuan klien melaksanakannya.
d)
Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien,
posisi, status, tugas/peran.
e)
Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi
lingkungan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a), (b), (c) dan
penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan klien.
3).
Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat
dalam kehidupan klien, kegiatan di masyarakat.
4).
Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan
serta kegiatan ibadah klien.
f.
Status mental
1).
Penampilan; penggunaan dan
ketepatan cara berpakaian.
2).
Pembicaraan; cepat, keras, gagap,
membisu, apatis, lambat, inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3).
Aktivitas motorik; nampak adanya
kegelisahan, kelesuan, ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum,
kompulsif
4).
Alam perasaan; sedih, putus asa,
gembira, ketakutan, khawatir.
5).
Afek; datar, tumpul, labil, tidak
sesuai.
6).
Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,
mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.
7).
Persepsi : Klien mendengar suara
dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan tetapi kebanyakan tidak
menyenangkan, menghina bisa juga perintah untuk melakukan sesuatu yang
berbahaya baik diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi
pada pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8).
Proses pikir; sirkumstansial,
tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideas, bloking, perseverasi.
9).
Isi pikir; obsesi, phobia,
hipokondria, depersonalisasi, waham, pikiran magis, ide yang terkait.
10).
Tingkat kesadaran; orientasi
orang, waktu, tempat jelas, bingung, sedasi, stupor.
11).
Memori; apakah klien mengalami
gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun
konfabulasi.
12).
Tingkat konsentrasi dan berhitung;
observasi kemampuan klien berkonsentrasi, berhitung.
13).
Kemampuan penilaian; berikan
pilihan tindakan yang sederhana. apakah
klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14).
Daya tilik diri; apakah klien
menerima atau mengingkari penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.
g.
Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan
mandi, BAB/BAK, makan, berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat,
pemeliharaan kesehatan, aktivitas didalam dan diluar rumah.
h.
Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam
mengatasi masalah baik yang adaptif maupun yang maladaptif.
i.
Masalah psikososial dan lingkungan
Apakah ada masalah dengan dukungan
kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan
kesehatan.
j.
Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang
penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik,
obat-obatan.
k.
Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.
3.
Daftar masalah
a.
Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan.
b.
Perubahan persepsi sensori;
halusinasi dengar.
c.
Isolasi sosial; menarik diri.
d.
Menurunnya motivasi perawatan
diri.
e.
Defisit perawatan diri.
f.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah
g.
Koping individu tidak efektif.
h.
Berduka disfungsional.
i.
Perilaku kekerasan.
j.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik.
k.
Tidak efektifnya koping keluarga;
ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,
kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau masalah kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan yang
menjadi tanggung gugat perawat. (Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien
dengan halusinasi dengar adalah sebagai berikut :
a.
Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
b.
Perubahan persepsi sensori;
halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
c.
Isolasi sosial; menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
d.
Menurunnya motivasi perawatan diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
e.
Defisit perawatan diri berhubungan
dengan menurunnya motivasi perawatan.
f.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
g.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.
h.
Perilaku kekerasan berhubungan
dengan tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
i.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit.
j.
Perilaku kekerasan berhubungan
dengan harga diri rendah.
5.
Rencana Tindakan
Keperawatan.
a.
Bina hubungan saling percaya
dengan klien.
1)
Buat kontrak dengan klien;
memperkenalkan nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.
2)
Ajak klien bercakap-cakap dengan
memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian yang tulus kepada klien.
3)
Jelaskan pada klien bahwa
informasi tentang pribadi klien tidak
akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak berkepentingan.
b.
Bantu klien mengenal
halusinasinya.
1)
Adakan kontak sering dan bertahap.
2)
Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya; berbicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang
kekiri dan kanan dan seolah-olah ada teman bicara.
3)
Bantu klien mengenal halusinasinya
:
a)
Jika menemukan klien yang sedang
halusinasi tanyakan apakah ada suara yang didengar.
b)
Jika klien menjawab ada lanjutkan
apa yang dikatakan.
c)
Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)
d)
Katakan bahwa klien lain ada yang
seperti klien.
e)
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien .
4)
Diskusikan dengan klien :
a)
Situasi yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan halusinasi.
b)
Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore
dan malam atau jika sendiri)
5)
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk mengekspresikan
perasaannya.
c.
Ajarkan cara mengontrol
halusinasi.
1)
Identifikasi bersama klien cara
tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2)
Diskusikan manfaat dan cara yang
digunakan klien jika bermanfaat beri pujian.
3)
Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
a)
Katakan “saya tidak mendengar
kamu” pada saat halusinasi terjadi.
b)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar.
c)
Mencatat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
d)
Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak bicara sendiri.
4)
Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara bertahap.
5)
Beri kesempatan untuk melakukan
cara-cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6)
Anjurkan klien mengikuti TAK,
orientasi realita, stimuli persepsi.
d.
Klien mendapat dukungan dari
keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1)
Anjurkan klien untuk memberitahu
keluarga jika mengalami halusinasi.
2)
Diskusikan dengan (pada saat
keluarga berkunjung dan pada saat kunjungan rumah) :
a)
Gejala halusinasi yang dialami
oleh klien.
b)
Cara yang dilakukan klien atau
keluarga untuk memutus halusinasi.
c)
Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan
bepergian bersama.
d)
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
e.
Klien dapat memanfaatkan obat
dengan baik.
1)
Diskusikan dengan keluarga tentang
dosis, frekuensi, dan manfaat obat.
2)
Anjurkan klien meminta sendiri
obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
3)
Anjurkan klien bicara dengan
dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
4)
Diskusikan akibat berhentinya
minum obat tanpa konsultasi.
5)
Bantu klien menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar.
6.
Evaluasi
a.
Klien mampu :
1).
Memutus halusinasi dengan berbagai
cara yang telah diajarkan.
2).
Melakukan kegiatan hidup sehari-hari
sesuai jadwal yang dibuat klien.
3).
Meminta bantuan keluarga.
4).
Menggunakan obat dengan benar.
5).
Melakukan follow up secara
teratur.
b.
Keluarga mampu :
1).
Mengidentifikasi gejala halusinasi
2).
Merawat klien di rumah; cara
memutus halusinasi, mendukung kegiatan klien.
3).
Menolong klien menggunakan obat
dan follow up.
BAB III
HASIL
ASUHAN DAN PEMBAHASAN
A.
Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi
Dengar dan Lihat
1. Pengkajian
Ruang Rawat : Kelas
III Wanita
Tanggal Dirawat :
2003
a.
Identitas Klien
Nama : Nn.M
Umur : 21 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal
Masuk : 2003
Informan : Klien, Keluarga dan Status
Tanggal
Pengkajian : 04 – 07 Nopember 2003
RM No. :
Alamat : Jl. Ayani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak Hanyar
b.
Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras.
Klien kadang-kadang berbicara sendiri,
susah tidur pada malam hari, bicara ngawur, mengganggu tidur
saudara-saudaranya, klien juga pernah mengamuk.
Masalah keperawatan: Resiko
mencederai orang lain dan lingkungan.
c.
Faktor Predisposisi , tidak
adekuatnya pengawasan keluarga terhadap masalah yang dihadapi klien. Selain itu
menurut penuturan klien ayahnya sangat keras, suka marah sampai memukul
terlebih lagi pada klien yang dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien
dikurung bila mengamuk. Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan
merusak barang-barangnya sendiri, mengancam akan membakar rumah, tidak tidur
sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa
ia melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya sangat
terganggau..
Masalah keperawatan
:
-
Koping keluarga inefektif;
ketidaktahuan keluarga merawat klien.
-
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan.
-
Perubahan persepsi-sensori ;
halusinasi dengar
d.
Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36°C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -
e.
Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan
Klien pernah diolok-olok mengenai
keadaan rambutnya yang botak, klien merasa malu sehingga ia tidak ingin
melanjutkan sekolahnya lagi.
Masalah keperawatan :
-
Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah
f.
Psikososial
1). Genogram
Keterangan
: = Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal
= Hubungan terdekat
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga
klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah dirawat
diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan
ayah, ibu dan adiknya saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah.
Hal ini menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani, komunikasi
kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika klien berbicara terlalu
berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau ayahnya pemarah dan suka
memukul.
Masalah
keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
2). Konsep
Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.
Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama
dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai seorang perempuan.
Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2
bulan terakhir ini sehingga ia
tidak dapat menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri, keluarga dan
masyarakat., klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah.
Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ
ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.
Harga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki
rambut yang botak.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah .
3). Hubungan Sosial
Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien adalah
ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan klien bercerita. Klien tidak mengikuti
organisasi atau kelompok apapun di lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat
bergaul atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh klien
suka mengamuk, oleh keluarga dikurung dalam kamar. Dirumah klien pernah
mengurung diri dikamar, menyendiri, lampu dimatikan, tidak memperhatikan
kebersihan diri dan kamar. Di RSJ klien lebih suka menyendiri, tidak mau
bergaul dengan klien lain, klien lebih banyak tidur, klien tampak ragu-ragu
bila meminta bantuan pada orang lain .
Masalah keperawatan
: Isolasi sosial ; menarik diri.
4). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa orang
sakit jiwa adalah orang yang terganggu
jiwanya. Klien beragama Islam, di rumah
klien melakukan ibadah.
Masalah keperawatan : -
f.
Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan penggunaan pakaian
sesuai.
Masalah keperawatan : -
2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.
Masalah
keperawatan : -
3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh
mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah jika
diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak gelisah.
Masalah keperawatan : -
4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah bila
menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : -
5). Afek
Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan bahwa ia ingin
pulang dan bertemu dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban tidak
sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu memulai pembicaraan, isi
pembicaraan jelas.
Masalah keperawatan : -
7). Persepsi
Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang menurutnya suara
seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan banyak, sehingga klien menutup
telinganya. Pada saat pengkajian klien tidak mengakui bahwa ia mendengar
bisikan, tetapi perilaku klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang
berbicara sendiri.
Masalah keperawatan : Perubahan
persepsi sensori; halusinasi dengar.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
Masalah keperawatan : -
9). Isi pikir
Tidak ada gangguan dalam isi pikir.
Masalah keperawatan : -
10). Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan baik.
Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien dapat mengingat nama perawat.
Masalah keperawatan : -
11). Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek, dan saat
ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat tinggalnya dan kenapa ia sampai
dirawat diRSJ.
Masalah keperawatan : -
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu berkonsentrasi
penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu berhitung sederhana.
Masalah keperawatan : -
13). Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya makan dulu
baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru makan, klien menjawab cuci
tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : -
14). Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
Masalah keperawatan : -
g.
Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Klien
mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.
2) BAB / BAK
Klien
mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB 1 kali sehari dan BAK
3-5 kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1
kali sehari memakai sabun mandi dan pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara
mandiri hanya terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan
berhias secara mandiri, namun kadang
tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada
siang hari), tidak ada gangguan dan dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien
dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien berobat Pusat Pelayanan
Kesehatan juga pengobatan secara tradisional untuk mengobati penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien
mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah
Klien tidak bekerja, bila
klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya,
tetapi jika sedang kambuh klien mengurung diri dikamar, mengamuk.
Masalah keperawatan :
-
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan.
-
Isolasi sosial ; menarik diri
h.
Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada
masalah adalah memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang biasa
digunakan klien jika ada yang
membisikinya/melihat sesuatu yang menggangunya
adalah mengamuk
Masalah
keperawatan :
-
Resiko mencederai diri, orang
lain, dan lingkungan.
-
Koping individu tidak efektif.
i.
Masalah Psikososial Dan
Lingkungan
1).
Masalah dengan dukungan kelompok.
Spesifik ; -
2).
Masalah dengan lingkungan.
Masyarakat merasa terganggu jika klien
mengamuk.
3).
Masalah dengan pendidikan.
Klien hanya sampai tingkat II
tsanawiyah
4).
Masalah dengan pekerjaan.
Klien tidak bekerja dan hanya tinggal
dirumah
5).
Masalah dengan ekonomi.
Klien tidak bekerja dan hanya meminta
uang pada ayahnya.
6).
Masalah dengan pelayanan
kesehatan.
Klien apabila sakit berobat Pusat
pelayanan kesehatan terdekat dan juga pengobatan tradisional.
7).
Masalah lainnya.
Spesifik
; -
Masalah keperawatan : -
j.
Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem pendukung, Obat-obatan, Koping yang
efektif.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik : ...............
Terapi medik : ...............
CPZ
(Chlorpromazine) ............... HLP (Haloperidol)
Biosanbe
2 x 1
capsule
Parsidol
2 x 1 mg
Laboratorium
Hematologi (25 Juli 2003)
Hb : 11,3
gr % (N= 11,5-15,5 gr %)
Leukosit : 4.400
/ mm3 (N= 4300-11300 per
mm3)
LED : 27
mm (N= 0-20 mm)
Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)
Kimia Klinik
(25 Juli 2003)
SGOT : 20
u / L (N= ≤ 26 U/L)
SGPT : 22
u / L (N= ≤ 29 U/L)
2.
Analisa Data.
No.
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
1.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan mendengar suara
dan melihat sesuatu (seperti cahaya)
yang selalu mengganggunya.
-
Menurut penuturan keluarga klien
mengamuk bila ditegur terlalu keras
-
Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
-
Klien klien merusak kasur
|
Halusinasi dengar
dan lihat
|
Resiko mencederai
orang lain dan lingkungan.
|
2.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang katanya suara syetan, sangat nyaring, suara tidak jelas
dan banyak.
-
Beberapa hari terakhir ini klien
tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan.
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak
mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat
-
Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung dikamar sendirian,
lampu dimatikan.
-
Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika
sedang kambuh klien mengurung diri kamar.
Data Objektif :
-
Klien tampak berbicara sendiri.
-
Klien tampak gelisah
-
Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
-
Tidak mau bergaul dengan klien
lain.
-
Klien lebih banyak tidur.
|
Menarik diri.
|
Perubahan
persepsi-sensori; halusinasi dengar.
|
3.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak
mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat.
-
Menurut keluarga klien pernah
mengurung diri dikamar, menyendiri, tidak memper-hatikan kebersihan diri dan
kamar.
-
Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika
sedang kambuh klien dikurung kamar.
-
Klien mengatakan merasa
malu, karena tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
-
Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
-
Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
-
Klien lebih banyak tidur.
|
Harga diri
rendah.
|
Isolasi sosial;
menarik diri.
|
4.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan merasa malu
karena tidak memiliki rambut lagi
-
Klien mengatakan apabila ada
masalah ia memendamnya sendiri dan mengurung diri dikamar.
Data Objektif :
-
Klien tampak ragu-ragu meminta bantuan kepada orang lain .
-
Klien lebih suka menyendiri
-
Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
-
Klien lebih banyak tidur.
|
Koping individu
tidak efektif.
|
Gangguan konsep
diri; harga diri rendah.
|
5.
|
Data Subjektif :
-
Klien MRSJ karena mengamuk.
-
Tidak adekuatnya pengawasan
keluarga terhadap peengenalan masalah klien.
-
Klien merasa hanya ibunya yang
menyayangunya
-
Klien mengatakan ayahnya seorang
yang pemarah dan suka memukul.
Data Objektif :
-
Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, faktor predisposisi, sistem
pendukung, obat-obatan, koping yang efektif.
|
Ketidaktahuan
merawat anggota keluarga yang sakit.
|
Tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
|
3. Pohon Masalah.
